Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Многие лечебные центры все чаше отказываются от использования ГГОЦ дольше 30— 40 мин, если восстановительная операция на сердце может быть проведена с помошью метода слабого потока 1104, 256]. Оптиыальная продолжительность "безопасного" применения ГГОЦ остается неизвестной, но за последние годы ее сроки снизились с примерно 60 до 40 мин прн гипотермии ниже 20 °С 1104\. По мере совершенствования метолов нейропротекцнн существенно сократилась частота неврологических осложнений (например, судорог после операции). Отдаленные неврологические последствия ГГОЦ у детей еше предстоит изучить, но большая важность методов целенаправленной протекции нервной системы не вызывает сомнений [272].
Выведение из кардиопульмонального шунтирования
Прн согревании пациента воздух следует удалить нз сердца перед пуском кровн в систему обшей циркуляции. Газы артериальной крови, электролиты и свертываемость контролируются как во время шунтирования, так и особенно прн согревании. Электролиты, прежде всего кальций, лолжны нормализоваться перед отделением шунта. Адекватность согревания определяют измерением температуры во многих областях тела.
Непосредственные наблюдения за функцией сердца в периоде согревания н отключения шунта подтверждают необходимость применения сосудосуживающих и ннотропных средств. Сердечный ритм, коронарная перфузия и сократимость мнокарда в этот период доступны непосредственному визуальному контролю. Отделение от шунта выполняется по согласованию с хирургической бригадой. Мониторинг внутрисердечного и внутриартернального давления, а также характера его волн может точно отражать функцию как левого, так и правого желудочка. Одиако слепое следование показателям мониторов без соответствующего визуального подтверждения адекватности кардиального наполнения н работоспособности может привести к многим ошибкам. Маленькие размеры сердца и нераспознанные его врожденные дефекты иногда крайне затрудняют трактовку мониторинговых показателей. Когда согревание завершено, а функция сердца признана адекватной, отключают экстракорпоральную
циркуляцию. Для этого постепенно повышают наполнение сердца и его выброс, продолжая вентиляцию. Ориентирами оптимального давлення наполнения желудочков являются соответствующие показатели внутрнсердечных катетеров перед операцией, вид сердца н его реакция на нн-фузню небольших нарастающих объемов под контролем давления наполнения н артериального давления. Насыщение кислородоы кровн, измеренное непосредственно в камерах сердца, позволяет оценить остаточное внутри кардиальное шунтирование сразу же после операции. Одновременно проведенное прямое определение давлення в системе общего и легочного кровотока информирует о сохранении обструкции в них. Транспишеводная эхокардиография стала важным диагностическим тестом, позволяющи м оценить функцию желудочков, состояние атриовентрикулярных н полулунных клапанов, наличие препятствий оттоку крови, а также сохранение значительного шунтирования через дефекты в межлредсердной н межжелудочковой перегородках. Если артериальное давление илн газообмен оказываются неадекватными, то возобновляют КПШ на время установления и устранения причин несостоятельности.
Легкая гипотермия часто сохраняется у новорожденных и младенцев даже после полного согревания и прекращения КПШ. Необходимо активно бороться с потерями тепла прн нспареннн и излучении, тем более что гипотермия сопряжена с метаболическим стрессом, повышением сосудистых реакций со стороны легких, коагулопа-тией н возможностью аритмии. Однако следует избегать н гипертермии, вызывающей усиление метаболизма и предрасполагающей к неврологическим осложнениям, особенно прн угнетенной функции мнокарда н нарушенной церебральной ауторегуляцин [273].
Затруднения при гемостазе возрастают при продолжительном проведении КПШ, а также прн длинных линиях швов (часто погружных), подверженных повышенному давлению. Необходим очень тщательный контроль и остановка кровотечения во время операции, чтобы не допустить осложнений из-за массивной трансфузии. Наряду с гемодилюцней, касаюшейся также факторов коагуляции и тромбоцитов, сложная операция и продолжительное проведение КПШ усиливают повреждение эндотелия, а контакт с не покрытыми эндотелием стенками контура стимулирует внутренний путь коагуляции с активацией тромбоцитов и нх агрегацией. Повышенная кровоточивость в послеоперационном периоде может быть связана с рядом исходных факторов, в том чнсле с хроническим цианозом у детей более старшего возраста, с малым сердечным вм-бросом н соответственно с недостаточной перфу-
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 645
зией тканей. Нарушения гемостаза после длительного проведения КПШ возникают из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), ие вполне сформированной функции печеии, из-за применения ингибиторов тромбоцитов (простагландина Е,) у новорожденных и младенцев \274, 275\.
Зашивание грудиой клетки и тампонада после операций на сердце
Зашивание грудиой клетки обычно совпадает с периодом наибольшей нестабильности после операций по поводу ВПС. Малые размеры средостения способствуют сдавливанию сердца н его тампонаде, всегда возможными после закрытия грудной клетки, несмотря на введение дренажных трубок. Настораживающие признаки тампонады у маленьких детей часто отсутствуют даже за несколько минут до коллапса из-за тампонады. Любое выраженное ухудшение гемодинамики после закрытия грудиой клетки заставляет прежде всего заподозрить тампонаду, особенно при нормальной вентиляции и сердечном ритме. Особое внимание необходимо уделять состоянию гемодинамики вплоть до перевода пациента в отделение интенсивной терапии.
