Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Существует два главных подхода к обеспечению шунтирования:
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 643
1. Глубокая гипотермия (ниже 18 *С) с низким ннтермиттнрующим кровотоком или с остановкой циркуляции. Этот метод обеспечивает оптимальные условия для исправления внутрикардиальной патологии прн работе хирурга на пустом расслабленном сердце. Кроме того, снижается продолжительность шунтирования и контактов циркулирующей крови с чужеродными поверхностями. Главный недостаток этого метола состоит в продолжительной ишемии мозга, последствия которой зависят как от ее длительности, так и от степени гипотермии [2561. Глубокая гипотермия и сохранение слабого потока при шунтировании обеспечивают более надежную неврологическую защиту. Величина потока, равная 30—50 мл/кг/мин, часто рассматривается как "низкий поток", однако оптимальные величины скорости потока до сих пор четко не установлены. В опытах на животных была использована скорость потока, равная 10 мл/кг, обеспечившая поддержание уровня фосфокреатина, аденознн-трифосфата (АТФ) н внутриклеточного pH в мозге на уровне или чуть выше нормы во время шунтирования н перфузии [257—259\.
2. Умеренная гипотермия с нормальным иди усиленным кровотоком от насоса. Проводится канюлированне обеих полых вен, что снижает опасность церебральной ищемии. Однако прн этом увеличивается продолжительность КПШ, н сама операция происходит не во вполне благоприятных условиях. Скорость создаваемого насосом потока обычно бывает более высокой у новорожденных н младенцев, что соответствует усиленному метаболизму у них. До сих пор нет надежных критериев, отражающих адекватность перфузии, обеспечиваемой в процессе шунтирования. Принято считать, что скорость потока 100—150 мл/кг/мнн илн 2,2—2,5 л/ мнн/м2 должна обеспечить адекватный кровоток в условиях иормотермии. Перфузия насосом у молодых пациентов регулируется преимущественно по скорости потока, создаваемой перфузионным давлением до 30 мм рт.ст. Этого бывает вполне достаточно для пациентов в условиях гемодилюции и снижения общего сосудистого сопротивления (сниженная вязкость кровн). Адекватность перфузии поддерживается насыщением кровн кислородом на уровне 75 % н выше, дифференцированным охлаждением и низким содержанием лактата [260[. Одиако эти величины могут оказаться ошибочными у пациентов с плохим венозным дренированием, тяжелой гемодилюцией, неправильным положением катетера в аорте илн при
значительном шунтировании слева направо. Непрерывный мониторинг газов кровн н насыщения гемоглобина кислородом имеет важное значение прн оценке тенденций в экстракции кислорода. Эти показатели отражают только общие характеристики перфузии, а желательным был бы мониторинг регионарной перфузии. Церебральную перфузию удается контролировать с помощью транскраниальной сонографии, инфракрасной спектроскопии н электроэнцефалографии (ЭЭГ), но клинический мониторинг кровотока в других регионах пока еще недоступен.
Более высокое соотношение между поверхностью н массой тела у новорожденных н младенцев способствует тому, что прн введении в наркоз и до налаживания КПШ температура тела снижается на 2—3 'С. Использование охлаждаю-щих/согравающих одеял, снижение температуры окружающего воздуха, уменьшение света операционных ламп помогает поддерживать сниженную температуру во время КП1ІІ н сводит к минимуму лучевое нагревание миокарда- Поверхностное охлаждение, обеспечиваемое обкладыванием мешочками со льдом головы ребенка, облегчает н охлаждение мозга.
Неизбежный риск неврологических поражений существует во всех случаях операций на сердце н прн КПШ. Эта опасность особенно велика у новорожденных н младенпев прн использовании метода ГТОЦ илн метода медленного потока. Судороги в послеоперационном периоде были весьма обычным явлением на первых этапах разработки стратегии сердечной хирургии. Обычно они были непродолжительными и проходили самопроизвольно. Однако в настоящее время не вызывает сомнений, что судороги служат признаком развивающихся поражений ЦНС. Во время судорог высвобождаются раздражающие иейротрансмиттеры типа глутамата, вызывающие повреждения рецепторов кальциевого канала, опосредованное ЛГ-метил-О-аспартатом [261]. Неблагоприятные неврологические последствия после КПШ зависят от целого ряда обстоятельств, в том числе от продолжительности КПШ, скорости н глубины охлаждения, скорости перфузионного потока, сроков остановки циркуляции, величины pH, гематокрита, ведения шунтирования и от эмболических осложнений 1262—271). Наша современная стратегия, направленная на уменьшение неврологических осложнений прн КПШ н гипотермии, предусматривает удлинение периода охлаждения (более 20 мин), регулирование газового состава для поддержания стабильного pH во время охлаждения (добавление двуокиси углерода в оксигенатор), а также
644 Анестезия в педиатрии
повышение уровня гематокрита (примерно до 30 %). Оптимальный уровень гематокрита еше необходимо уточнить. Гематокрит является резервуаром кислорода во время ГГОЦ и при шунтировании с низким потоком, однако величина гематокрита не должна быть очень высокой, так как прн этом возрастает вязкость кровн, особенно в условиях гипотермии.
