Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Использование высоких доз наркотиков показано у ослабленных младенцев и детей более старшего возраста, если в послеоперационном периоде предвидится необходимость в продолжительной вентиляции. Этот метод обеспечивает ге-модниамическую стабильность, но не гарантирует полного подавления эндокринных реакций на хирургическую стимуляцию. Новорожденнме и младенцы способны генерировать бурные стрессовые реакции во время операций КПШ и глубокой гипотермии [94]. Так, Wood и соавт. [226\ сообщили о 17-кратном повышении уровня эпинефрина и 10-кратном повышении уровня нор-эпинефрииа у младенца после I ч остановки циркуляции при 18 'С. Тем не менее степень выраженности стрессовых реакций при операциях на сердце различна в зависимости от возраста ребенка, типа анестезии, уровня гипотермии, продолжительности КПШ и остановки циркуляции [227].
Наблюдения, проведенные в детском госпитале Бостона, продемонстрировали преимущество анестезии суфентанилом (общая доза 30 мкг/кг) по сравнению с анестезией галотаном в сочетании с морфином. Это преимущество проявлялось меньшим высвобождением стрессовых гормонов и лучшими исходами после операций иа сердце у новорожденных [94\. Мы в настоящее время обычно используем фентанил по следующей методике: 50 мкг/кг перед выполнением КПШ, в
636 Анестезия в педиатрии
последующем переходим на дозу 25 мкг/кг во время выполнения КПШ и согревания пациента и 25 мкг/кг после налаживания КПШ. По данным последних наблюдений, подобный режим введения фентанила ие устраняет высвобождение стрессовых гормонов во время операций на сердце и при КПШ в условиях гипотермии у младенцев, но не ухудшает конечных результатов. Кроме того, не было отмечено определенной зависимости между дозами опиоидов, уровнем фентанила в плазме крови, с одной стороны, и стрес-совымн реакциями гормонального или метаболического характера — с другой [100\. Стратегия наркоза с использованием высоких доз опиоидов, притупляющая стрессовые реакции, может быть воспринята с меньшей критикой, учитывая достижения в технике операции, в проведении КПШ, в периоперациониом выхаживании, а также значительное улучшение конечных результатов лечения.
Дополнительные дозы сильнодействующих наркотиков или продолжительные их инфузии могут быть необходимы при операциях с использованием кардиопульмонального шунтирования, поскольку концентрация этих препаратов быстро падает в процессе операции \228\. Фармакокинетика наркотиков может существенно изменяться в результате гипотермии, гемодилюиии, снижения связывания с протеинами, адсорбции препаратов иа стенках циркуляторного контура, депонирования в сосудах легких, а также из-за снижения печеночного и почечного клиренса. Нарушения фармакодииамики во время КПШ могут быть различными в зависимости от скорости потока, перфузионного давления и использования активных в отношении сосудов препаратов. Наркоз прн операциях с использованием КПШ сопряжен с повышенным риском пробуждения [229, 230}. Подобные наблюдения были сделаны у взрослых, но нет никаких оснований полагать, что подобного риска нет у детей. Мониторинг адекватной глубины наркоза во время КПШ труден, но возможен. Индексами частоты мониторинга являются изменения автономных нервных реакций (например, повышение перфузионного давления при заданной скорости потока, слезотечение и потливость, а также метаболических реакций (падение уровня кислорода в венозной крови и повышение содержания лактата).
Ремнфентанил является новым синтетическим опиоидом сверхкороткого действия. Он быстро инактивируется неспецифическимн тканевыми эстеразами [231\. Его уникальной особенностью является именно быстрота полувыведения, равная 3—5 мии и не зависящая от продолжительности иифузии. Ремнфентанил может значительно подавлять дыхание, поэтому его обычно назначают больным во время механической вентиляции.
Препарат может быть с успехом применен у больных с ограниченными кардиореспираторны-ми резервами во время процедур типа катетеризации полостей сердца или установки водителя ритма, поскольку глубокая анестезия при этом ие сопровождается осложнениями со стороны гемодинамики. Ремнфентанил можно применить также для поддержания иаркоза во время операций с КПШ и неглубокой гипотермией, если экстуба-ция должна быть произведена в операционной сразу же после завершения хирургического вмешательства. К числу таких вмешательств относятся операции по устранению отверстия в меж-предсердной перегородке [232]. Пациенты просыпаются сразу же после прекращения инфузии, а побочное действие опноида незначительно из-за краткости действия препарата.
Другие препараты для внутривенного введения
Производные диазепннов (например, мидазолам илн диазепам) могут с успехом применяться в малых дозах (0,05—0,1 мг/кг) преимущественно у детей старшего возраста с ЗСН. Безболезненность инъекции и незначительное влияние на сосуды обеспечивают слаборастворимому в воде мидазоламу преимущества перел диазепамом. Кроме того, мидазолам обладает более коротким действием. Бензодиазепииы обычно назначаются для обеспечения более глубокого сна во время наркоза опиоидами, наряду с этим они поддерживают гемодннамическую стабильность. Дополнительное назначение диазепама (75 мкг/кг) при наркозе фентанияом у детей с нецианотическими пороками сердца способствовало поддержанию более стабильной гемодинамики и сохранению исходного уровня эпинефрина, чем это отмечалось при анестезии изофлураном \233\. Сочетание суфентанила с флунитразепамом при операции по поводу тетрады Фалло обеспечивало более стабильную гемодинамику и уровень катехоламинов, чем ири наркозе одним лишь суфента-нилом [234[.
