Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Действенные апелляционные анестетики
Галотан, изофлуран н севофлуран относятся к анестетикам, наиболее часто используемым в педиатрической практике. Все эти три анестетика достаточно надежны и могут обеспечить введение н поддержание наркоза у детей с кардиальной патологией. Безопасность при их применении зависит от характера анатомической патологии сердца у ребенка и от соответствующих патофизиологических сдвигов. Дети с умеренными функциональными резервами сердца даже при цианозе хорошо переносят введение в наркоз с помощью севофлурана или галотана и кислородом (даже 70 % закись азота не вызывает существенных изменений показателей насыщения арте-
632 Анестезия в педиатрии
риальиой крови кислородом) [186—188\. Тем ие меиее анестезиолог доджей четко представлять все возможные аспекты действия этих аиестекти-ков на ребенка с даииым типом ВПС.
Повышенная чувствительность не вполне сформировавшейся кардиоваскулярной системы и снижение ее резервных возможностей остаются главной проблемой прн наркозе ингаляционными анестетиками. Применение этих средств возможно в относительно узких границах безопасности, особенно у младеипев и детей младшего возраста с серьезными ВПС. Угнетение функции миокарда под воздействием ингаляционных анестетиков происходит в основном из-за ограничения поступления кальция в миоциты (т. е. при снижении кальциевого потока через ретикулум сарколеммы и саркоплазмы). Результатом этого становится истощение запасов кальция в клетках, замедленное созревание миокарда новорожденных и младенцев и предрасположенность к систолической дисфункции желудочков. Применение ингаляционных анестетиков способно усилить эти неблагоприятные сдвиги. Кроме того, может нарушаться и диастолическая функция желудочков из-за нарушенного включения кальция в незрелый ретикулум саркоплазмы и связанного с ним патрий-калышевого обмена через сарколемму [90]. Поэтому вполне закономерны результаты многочисленных исследований, показавших, что даже пормальиая сердечно-сосудистая система младепцев плохо переносит галотан и изофлуран. При вводном наркозе этими препаратами у SO % младенцев с вполне нормальной сердечно-сосудистой системой развивались значительная гнпотеизня и брадикардия, если ие назначалась поддерживающая кардиальная терапия 1189, 190\. функция желудочков при этом ослабевала, а ударный объем и фракция выброса снижались на 38 % [1Щ. У детей старшего возраста галотаи подавляет функцию миокарда в гораздо меньшей степени \191\.
Интерпретация результатов этих клинических исследований у детей остается нерешенной проблемой. Вариации реакций связывают со степенью созревапия миокарда (полное созревание к возрасту 2 лет), с особенностями методик исследования и отсутствием методов измерения, ие изменяющих контрактильность. Кроме того, не проводилось проспективных исследований детей со специфическими врожденными поражениями сердца. По даипым лабораторных исследований in vitro, галотан подавлял сократимость клеток миокарда сильнее, чем изофлуран, и вызывал более сильное падение уровня кальция в них [192]. Однако Murray и соавт., по даииым эхокардио-графии у новорожденных и младенцев, не отметили различий между действием галотана н иэо-флураиа в их влиянии иа миокард [193\.
Галотан и изофлуран, по наблюдениям in vitro, замедляют проводимость атриовентрикулярного (АВ) узла и угнетают контроль за частотой сердечных сокращений со стороны барорецепторов. Эго действие сильнее выражено у галотана и больше проявляется у младенцев по сравнению с детьми более старшего возраста. Эго может быть связано с угнетением обмена кальция в клетках, от которого зависит деполяризация АВ-узла. Однако, по данным последних клинических исследований у детей, выполненных с помошью специального радиочастотного изолированного катетера, галотан, изофлуран и севофлуран в концентрации 1,0 MAC не вызывают замедления проводимости АВ-узла [194, 195].
Галотаи уже в течение многих лет используется как для введения в наркоз, так и для его поддержания у детей. Несмотря иа легкое раздражающее действие, ои хорошо переносится детьми. Повышение рефлексов со стороны дыхательных путей и случаи ларингоспазма во время введения в наркоз под влиянием галотана отмечаются чаще, чем при использовании севофлурапа. Любое ухудшение проходимости дыхательных путей у детей с врожденной кардиальной патологией вызывает значительное падение сердечного выброса. Поэтому галотан для введения в наркоз следует применять с повышенной осторожностью, и у большинства больных предпочтительнее использовать севофлуран.
Вероятность значительного угнетения функции миокарда и развития брадикардии во время введения в наркоз является основным поводом для отказа от применения галотана у детей с ограниченными гемодииамическими резервами. Галотан повышает восприимчивость миокарда к действию эндогеиимх и экзогенных катехоламинов, способных вызывать вентрикулярную тахикардию, особенно при недостаточно глубокой анестезии у ребенка в состоянии стресса и при гипертрофии желудочков. Галотан способен нарушить пормальиый синусовый ритм. Зависимость функции желудочков от нормального синусового ритма особенно велика при ограниченных функциональных возможностях миокарда, поэтому парушения ритма у больных ВПС могут привести к самым трагическиы последствиям. Эти соображения относятся к функции правого и левого желудочков даже в тех случаях, когда можно ожидать осложнений со стороны правого желудочка (иапример, при тетраде Фалло) (рис. 18.14) [19S[. Метаболизм галотана в организме больных ВПС и цианозом происходит в более полном объеме, ио это ие увеличивает частоту дисфункции печени и почек в послеоперационном периоде; так называемый галотаповый гепатит не создает проблем у больных с цианозом \197].
