Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Барбитураты и пропофол можпо использовать у больных с нормальной функцией дыхания. Небольшие дозы этих препаратов уместны прп коротких процедурах типа кардиоверзин илн транс-ппщеводной эхокардиографпн. Мидазолам (0,1—
0,2 мг/кг) также полезен как дополнительное средство во время введения в наркоз с помощью наркотиков, однако при этом возможно развитие гипотензии, особенно у больных с повышенной зависимостью от симпатической иннервации.
Ингаляционное введение в наркоз с помощью севофлурана можно проводить у большинства младенцев н детей со стабильной функцией дыхания н с достаточными резервами гемодинамики. Предоперециониое обследование имеет решающее значение прн выборе метода введения в наркоз. Ингаляционный способ может быть применен у больных с цианотическимн заболеваниями сердца, хотя у них поступление ннгалнруемо-го препарата происходит медленнее нз-за шунтирования справа налево [182|. Насыщение крови кислородом обычпо нарастает, обеспечивается достаточный кардиальный выброс, проходимость дыхательных путей сохраняется.
Присутствие родителей во время введения в наркоз во мпогих случаях оказывает благоприятное влияние как на ребенка, так н на родителей. Такая тактика практикуется в отношении нормальных детей, подвергающихся некарднальныы вмешательствам. Однако тщательная предоперационная подготовка н разъяснения необходимы до поступления пациента в операционную.
Поддержание наркоза
Методика поддержания наркоза зависит от характера н этапа операции, от реакции пациента на введение в наркоз и от его предоперационного статуса. После введения в наркоз, налаживания контроля за дыхательными путями п организации мониторинга наркоз поддерживают ингаляционным илн виутрнвепным введением анестетиков в соответствии с необходимостью, дик-
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 631
іуемой состоянием больного, ходом операции и планом послеоперационного ведения.
Стрессовые реакции иа боль и другие вредоносные воздействия бывают глубокими даже у самых юиых новорожденных вне зависимости от их постконцептуального возраста [98, 101, 183\. Эти гормональные и метаболические сдвига на стрессовые воздействия ухудшают состояние пациентов [93[, особенно с пограничными гемоди-намическими резервами. Ухудшение состояния пациентов не всегда поддается объяснению, но не вызывает сомнения роль таких факторов, как изменение характера шунтирования, манипуляции хирурга иа сердце, легких и крупных сосудах, а также угнетение функции миокарда, вызванное анестетиками. Снижение окснгенацин артериальной крови, общего кровотока и давления чаще всего указывает иа нарушение виутри-сердечиого шунтирования. Если объем циркулирующей крови остается адекватным, а угнетающее действие анестетиков иа миокард исключается, то для коррекции наступивших сдвигов воздействуют соответствующим образом на J1CC и ОСС. Если состояние легочного кровотока ие поддается воздействию, то показано назначение сосудосуживающих и инотропных препаратов для повышения ОСС и функции миокарда.
Ингаляционные анестетики
Применение ингаляционных анестетиков у детей с внутрикардиальным шунтированием осложнено различиями в поглощении и распределении этих средств. По данным сложной компьютерной модели, наступление вводного наркоза существенно замедляется при центральном шунтировании справа налево, меиее заметно задерживается при смешанном шунтировании и почти ие меняется прн шунтировании слева направо. Величина этих сдвигов пропорциональна размерам шунтирующего отверстия [ /82]. Эти теоретические расчеты исходили из того, что величина сердечного выброса остается постоянной, и оказались наиболее верными в отношении нерастворимых газов (например, закиси азота). При использовании более растворимых газов (например, галотана) расчеты оказались не столь верными (рис. 18.13). Исследования, сравнивающие скорость введения в наркоз при назначении севофлурана со скоростью при использовании других анестетиков, ие проводились. Однако более медленная растворимость севофлурана по сравнению с галотаном позволяет предполагать и более медленное наступление наркоза у детей с шунтированием справа налево. У
Время (минуты)
Рис. 18.13. Компьютерная модель влияния растворения ингаляционных анестетиков (отношение концентрации газов кровь/воздух) у д етей при 50 % шунтировании справа налево. При наиболее растворимом эфире изменения наибольшие, а при нерастворимой закиси азота — наименьшие. (Из Tanner GE, Angers DG, Barash PG Effect of left-to-right, mixed teft-to-right, and right-to-teft shunts on inhalational anesthetic induction in children. Anesth Analg 64:101,1995. с разрешения.)
детей с шунтированием слева направо скорость введения в наркоз будет примерно одинаковой [184]. Эксперименты иа животных подтвердили, что шунтирование справа налево замедляет введение в и аркоз. У детей данные о подобных наблюдениях ие публиковались [185\. Ингаляционный метод введения в наркоз может казаться более длительным у детей с шунтированием исключительно справа налево. Однако это впечатление не является достоверным из-за множества других факторов, влияющих на поглощение. Тем ие меиее следует помнить о вероятности замедленного введения в наркоз детей с шунтированием справа налево. Это особенно важно в тех ситуациях, когда необходимо быстро повысить концентрацию действенных ингаляционных анестетиков.
