Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Подход к проведению наркоза у детей с ВПС остается одинаковым как при описанных ранее кардиальных операциях, так и общих хирургических вмешательствах. Общие хирурги могут в меньшей степени быть знакомыми с тонкостями поддержания гомеостаза у таких детей, поэтому особую важность приобретает правильное понимание анестезиологом своеобразия проблем, возникающих у детей с ВПС. Кардиопульмональное шунтирование отнюдь ие обязательно бывает необходимым для поддержки кардиоваскулярной системы, даже если наркоз нарушает циркуляторный гомеостаз. Степень операционной травмы анестезиолог должен предвидеть заранее и соответственно планировать тактику анестезии, поскольку на нем лежит обязанность поддерживать часто хрупкий баланс гемоциркуляции в пе-риопераиионном периоде. Детальное знание патофизиологии данного ребеиа и планируемой внекардиальной операции позволит избежать основных осложнений наркоза. Это детальное знание предполагает оптимальную предоперационную подготовку, выбор методов мониторинга, правильное введение в наркоз, его поддержание, выведение и разумный план послеоперационного ведения.
Важным аспектом заботы о детях с ВПС, подвергающихся иекардиальным операциям, является привлечение кардиолога к обследованию и консультации ребенка для уточнения характера имеющейся патологии и оценки сиюминутного гемодинамического статуса. Большинство кардиологов имеют весьма смутное представление о тех нагрузках на сердечно-сосудистую систему, с которыми связаны большие операции. Консультация кардиолога приносит пользу только при условии полного представления им степени нагрузок и сдвигов гомеостаза, связанных с большой кровопотерей, вмешательствами на дыхательных путях, на органах грудиой, брюшной, черепной полостей или в случаях длительной операции.
Состояние патологического процесса
Некардиальные операции у детей с ВПС могут оказаться необходимыми как до вмешательств иа сердце, так и после проведения паллиативных или “реконструктивных'' операций. Значительные нарушения гемоциркуляции сохраняются после паллиативных вмешательств, ио у иих в значительной степени устраняются такие тяжелые последствия ВПС, как ЗСН, гипоксемия, полици-темия и поражение сосудов легких. Важно учитывать возможность аномальной гемоциркуляции даже после хирургических вмешательств на сердце для "коррекции" ВПС. Аритмия, дисфункция желудочков, шунтирование, стеноз кла-
| ТАБЛИЦА 18 9 f
КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА
Тип коррекции Исходы
Анатомическая 1. Простая реконструкция
ЛЖ “ общая Нормальная структура после опера
циркуляция ции (ДМПП, ДМЖП, НАП)
ПЖ --- легочная Отдаленные осложнения нехарак
циркуляция терны
Циркуляция се 2. Комплексная реконструкция
рийная Отражатель, грубопровод, реконст
Цианоз устра рукция оттока или атриовентрику
нен лярного клапана
Вероятны отдаленные осложнения
Физиологическая І.Два желудочка:
Циркуляция се ПЖ s общая циркуляция
рийная ЛЖ * общая циркуляция (опера
Цианоз устра ция Сеннинга или Мастерда)
нен 2. Единственный желудочек:
операция Фонтена
Обозначения: ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки, НАП — не-зарашенный артериальный проток.
646 Анестезия в педиатрии
панов или регургитацня н легочная гипертензия могут сохраняться илн возникать после хирургической "репарации" у детей с ВПС. "Коррекция”, достигаемая прн операциях на сердце, может быть "анатомической", когда общая циркуляция обеспечивается левым желудочком, соединенным с аортой, или "физиологической", когда общую циркуляцию обеспечивает работа правого или единственного сформированного желудочка (табл. 18.9).
Катетеризация сердца
Адекватная седация и анестезия во время катетеризации полостей сердца необходимы для точного отображения основных показателей гемодинамики н более легкого выполнения всей процедуры. Чаше всего у детей всех возрастных групп диагностическая катетеризация может быть выполнена под прикрытием седации 1276]. Седация также может быть вполне приемлемой при многих инвазивных процедурах. Однако наркоз становится предпочтительным прн значительных ге-модинамнческих нарушениях и продолжительных манипуляциях. Вне зависимости от примененного метода катетеризации необходимо поддерживать гемодинамические показатели возможно более близкими к норме. Полноценный мониторинг в случае проведения седации необходим для исключения возможного угнетения дыхания. В случае проведения наркоза следует учитывать действие ннгалнруемых концентраций кислорода, влияние механической вентиляции, а также гемодинамические изменения под воздействием различных анестетиков. Обязательным остается мониторинг после катетеризации, проводимый в реанимационном отделении.
