Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 546

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 540 541 542 543 544 545 < 546 > 547 548 549 550 551 552 .. 1012 >> Следующая

Дисфункция левого желудочка, сопровождающаяся повышением объема н давления в конце диастолы, может нарушать и механику дыхания из-за повышенного накопления жидкости в легких, снижения его растяжимости и повышения сопротивления в дыхательных путях. Работа дыхания при этом возрастает, и новорожденные быстро устают в связи с истощением резервов дыхания. Значительная часть потребляемого кислорода у новорожденных н младенцев с нарушением функции левого желудочка уходит на обеспечение работы дыхания, а питание и развитие ребенка отстают. Поэтому вентиляция с повышенным давлением, снижая работу дыхания н потребность в кислороде, оказывает положительное влияние на больных с объемной перегрузкой и нарушением функции левого желудочка.
Повреждение легкого
Важно отдавать себе отчет в том, что механическая вентиляция может привести к значительным повреждениям легкого, особенно при использовании больших дыхательных объемов [246\. Быстрые и большие колебания дыхательного объема могут приводить к перенапряжению альвеоляр-
ных перегородок с последующим разрывом капилляров в них. Те же самые механизмы, которые вызывают просачивание воздуха, могут провоцировать нарушения микроциркуляцнн, увеличивать содержание жидкости в легочной ткани, повышать сопротивление в дыхательных путях и ухудшать растяжимость легкого.
Больное легкое не бывает гомогенным, в нем имеются регионы с различными временными константами (например, "быстрые” альвеолы и "медленные” альвеолы). Во время вентиляции с заранее заданным объемом более эластичные альвеолы раздуваются прей муществеиио в ранее спавшихся регионах легкого или имеющих более медленные временные константы. Это может привести к пере раздуванию альвеол и травме легкого. В гораздо меньшей степени подобная опасность имеется при вентиляции с заранее заданным давлением. Прн этом методе быстрые альвеолы раздуваются до заданного предела давления, затем в зависимости от времеии вдоха включаются и регионы легкого с замедленными временными константами.
Относительно большие дыхательные объемы (12—15 мл/кг) позволяют поддерживать достаточный легочный объем прн небольшом повышении ЛСС у большинства больных после операций по поводу врожденных пороков сердца. Однако повреждения легкого все же имеют место, особенно прн длительном проведении вентиляции с повышенным дыхательным объемом (объемная травма). Вентиляция с заданным давлением проводится относительно постоянными дыхательными объемами без широких вариаций пнкового давления на вдохе и без значительного перераздувания альвеол. Необходимы постоянная переоценка методов вентиляции и нх приспособление к изменениям гемодинамики. К счастью, паренхиматозные поражения легких отсутствуют у большинства больных, оперируемых по поводу врожденных пороков сердца. Возникающие же изменения типа повышенного содержания воды в легочной ткани быстро устраняются после завершения операции и назначения диуретиков. Кроме того, методы ультрафильтрации, обычно применяемые во время и после КПШ, улучшают функцию легких в послеоперационном периоде. Все это снижает необходимость в проведении вентиляции большими дыхательными объемами в послеоперационном периоде [247\.
PEEP (вентиляция с положительным давлением в конце выдоха)
Использование PEEP у больных с врожденными пороками сердца оценивается противоречиво. Вначале полагали, что этот метод ие дает заметного эффекта в смысле улучшения газообмена, а
Анестезия при врожденных заболеваниях сердиа 641
создаваемое им повышение давления в дыхательных путях повысит их сопротивление н может привести к повреждению легкого н просачиванию воздуха.
Тем не менее PEEP увеличивает функциональную остаточную емкость и перераспределяет жидкость в легких из области альвеолярных перегородок к более периферическим и эластичным участкам легкого. Оба этих эффекта улучшают газообмен н снижают J1CC.
Однако излишне высокий уровень PEEP может оказать крайне неблагоприятное влияние на функцию правого желудочка, значительно повысив его постнагрузку. Обычно при PEEP, равном 3—5 см вод.ст., удается поддерживать оптимальную функциональную остаточную емкость и перераспределять жидкость в легком, ие нарушая гемодинамику.
Тактика при кардиопульмональном шунтировании
Преимущества первичных корригирующих операций над поэтапными паллиативными неоднократно подчеркивались ранее [84\. Репаративиые операции обычно проводятся с использованием техники кардиопульмонального шунтирования. Поэтому анестезиолог, обеспечивающий подоб-нме вмешательства, должен не только быть знаком с техническими особенностями этого метода, ио и хорошо представлять влияние КПШ на функцию многих органов и систем. Поддержание оптимальной функции сердца и сосудов, зашита мнокарда, фармакологическое и механическое обеспечение являются важными компонентами благополучного течения раннего периода после
операций на сердце, особенно с использованием КПШ. Хорошо известно, что контакт элементов крови с не покрытыми эндотелием поверхностями циркуляторного контура при КПШ н одновременные ишемические н перфузиоииые нарушения вызывают общую воспалительную реакцию (рис. 18.15). Эффект от взаимодействия элементов крови с внутренними поверхностями циркуляторного контура многократно увеличивается у детей из-за гораздо меньшего соотношения между объемом крови у иих и поверхностями контура. Гуморальные реакции включают активацию системы комплемента, калликреина, эйкосаноидов и фибрииолитического каскада. Клеточные н воспалительные реакции проявляются активацией тромбоцитов и их адгезионного молекулярного каскада, приводящего к стимуляции иейтрофилов и высвобождению протеолити-ческнх и сосуднсто-активных субстанций [248, 24%
Предыдущая << 1 .. 540 541 542 543 544 545 < 546 > 547 548 549 550 551 552 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed