Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Протипоказаннями до виконання органозберігаючих операцій є втягнення в процес судинно-нервового стовбура, обшир-не ураження м'язів, патологічний перелом кістки, неправильний вибір місця діагностичної біопсії, інфікування, незакінченість формування скелета.
Розділ 17. Пухлини кісток
Ампутація кінцівки продовжує залишатися стандартним лікуванням більшості хворих, рідше вдаються до екзартикуляції.
Рівень ампутації кінцівки залежить від протяжності м'якотка-нинного компонента пухлини та інтрамедулярного поширення процесу. Перший фактор визначається клінічно, другий — на підставі сканування кісток. Рівень ампутації повинен бути приблизно на 6 см проксимальніше від визначених меж поширення пухлини.
Якщо пухлина розміщена в проксимальних відділах плечової кістки з втягненням у процес плечового суглоба, необхідно застосувати міжлопатково-груднинну ампутацію або її резекцію. Локалізація пухлини у проксимальній частині стегнової кістки, а також локальне ураження самих тазових кісток вимагає проведення міжклубово-черевного видалення кінцівки.
За наявності віддалених метастазів хірургічне втручання, як правило, недоцільне.
Прогрес у лікуванні хворих на злоякісні пухлини кісток зумовлений упровадженням у практику ад'ювантної та неоад'ю-вантної хіміотерапії. Цитостатики виявились ефективними щодо доклінічних мікрометастазів, хоча в цілому остеогенні саркоми у випадках дисемінації пухлинного процесу є малочутливими до сучасних протипухлинних препаратів. Віддалені результати нео-ад'ювантної хіміотерапії виявилися набагато кращими, ніж комбінація радикальних комбінацій з ад'ювантною хіміотерапією.
При локалізації пухлини на кінцівках первинна (індукційна) хіміотерапія здебільшого проводиться внутрішньоартеріально, хоча не має суттєвих переваг перед внутрішньовенним уведенням цих самих цитостатиків. Проведення на першому етапі лікування індукційної хіміотерапії зумовлює збільшення питомої ваги орга-нозберігаючих операцій. Чутливість пухлини до первинної хіміотерапії обумовлює характер та інтенсивність застосування цитостатиків після радикальної операції (ад'ювантна терапія). У випадках високої чутливості пухлини до цитостатиків (індукція III— IV ступенів патоморфозу) після радикальної операції проводиться ад'ювантна хіміотерапія за схемою, аналогічною такій у разі доопераційного лікування. При індукції І—II ступенів хіміотерапевтичного патоморфозу (висновок — пухлина слабкочутлива до застосованих цитостатиків) протокол медикаментозного лікування змінюється на інший, агресивніший.
413
_Частина друга. Спеціальна онкологія_
414
Сприятлива гістологічна реакція (III—IV ступені патоморфо-зу) пухлини на первинне лікування цитостатиками відзначається приблизно в 40 % хворих. За наявності високої чутливості остео-генних сарком до неоад'ювантної хіміотерапії п'ятирічне безре-цидивне виживання пацієнтів становить 60—80 %, у тому числі при саркомі Юїнга — 70 %. Призначення альтернативних схем хіміотерапії у випадках низької чутливості пухлини до цитостатиків (1—II ступені патоморфозу) також суттєво поліпшує віддалені результати лікування хворих — трирічне безрецидивне виживання становить 85—90 %.
Для індукційної та ад'ювантної хіміотерапії остеогенних сарком застосовуються комбіновані схеми на основі доксорубіцину. цисплатину, дактиноміцину, дакарбазину, блеоміцину, циклофос-фаміду, іфосфаміду, високих доз метотрексату. Тривалість первинної (індукційної) хіміотерапії становить 3—4 тиж. Хірургічне втручання (ампутацію або органозберігаючу резекцію) виконують через 6—7 тиж після початку хіміотерапії. Післяопераційну (ад'ю-вантну) хіміотерапію розпочинають через 1 тиж (у випадках орга-нозберігаючих операцій — через 3 тиж). Ендопротезування виконують протягом 16 тиж від початку індукційної хіміотерапії (приблизно 12-й тиждень після резекції патологічно зміненої кістки), і пацієнта переводять на тривале ад'ювантне цитостатичне лікування. Оптимальна тривалість ад'ювантного лікування остаточно не встановлена, у низці терапевтичних протоколів вона становила 12 міс.
При саркомі Юїнга первинне хірургічне лікування, як правило, не застосовують. Це зумовлено біологічними особливостями пухчини: високою схильністю до раннього гематогенного метастазування, значною протяжністю пухлинного процесу по довжині кістковомозкового каналу. Ця пухлина є високочутливою до променевого та цитостатичного лікування.
У хворих на лімфосаркому кістки може бути проведено хірургічне втручання в обсязі ампутації, але воно не має помітних переваг щодо ефективності перед консервативними методами лікування (променевою терапією в комбінації з цитостатиками).
Радикальна хірургічна операція, обсяг якої визначається з урахуванням локалізації пухлини та її місцевого поширення, є методом вибору при остеогенних саркомах, зокрема, параосальних
Розділ 17. Пухлини кісток
хондросаркомах, фібросаркомах, злоякісних остеобластокласто-мах (гігантоклітинна пухлина).
У хворих на фібросаркому довгих трубчастих кісток обсяг операції значною мірою залежить від ступеня морфологічної диференціації. За наявності високодиференційованих або зрілих варіантів фібросаркоми перевагу слід надавати органозберігаючим операціям.
