Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Как только поставлен диагноз перфорации полого органа, необходимо срочно зондировать желудок для его декомпрессии. Иногда зонд выходит через перфорационное отверстие желудка в брюшную полость, что определяется на рентгенограмме. После кратковременной интенсивной подготовки, включающей, кроме веет прочего, антнбиотикатера пию, производится срочная операция. Если в процессе предоперационной подготовки повышенное внутрибрюшное давление приводит к тяжелому тахипноэ или дыхательным расстройствам, то необходимо осуществить экстренную декомпрессию путем введения в брюшную полость иглы или катетера. Поперечный разрез обеспечивает прекрасный доступ и надежное послойное ушива-
334 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
ние брюшной стенки При травматическом повреждении у старших детей предпочтительна срединная лаиаротомия, позволяющая более тщательно ревизовать брюшную полость и корригирова п. сочетанную травму внутренних органов. Чаше всего встречается сопутствующее повреждение селезенки и поджелудочной железы.
Спонтанная перфорации желудка у маленьких детей наиболее часто происходит по переднебоковой поверхности большой кривизны, ближе к кардиальному отделу. Если перфорационное отверстие имеет иную локализацию, то его обычно довольно трудно обнаружить. Поэтому необходимо полностью мобилизовать желудок, чтобы тщательно осмотреть всю заднюю стенку, уделив особое внимание желудочно-пищеводному переходу.88 Но даже при таком подходе место перфорации во время вмешательства не обнаруживается приблизительно у 10% детей. В большинстве случаев перфорационное отверстие имеет длину от 1 до 3 см, края его неровные, истонченные и некротически изменены. В брюшной полости обычно выявляется большое количество мутного выпота и фибринозного экссудата. Измененные края должны быть иссечены до жизнеспособных кровоточащих тканей, после чего желудок послойно ушивают.81 В ряде случаев целесообразно завершить вмешательство гастростомией (с целью послеоперационной декомпрессии), но показания к ней должны быть избирательными и зависят, в основном, от того, какая часть желудка осталась после иссечения. Необходимость в классической резекции желудка возникает редко и большинством хирургов это вмешательство не рекомендуется. В прежние годы летальность при данной патологии была 100%-ной. В настоящее же время прогноз значительно улучшился. Однако то 25% детей со спонтанной перфорацией желудка все-таки гибнут, что связано, как правило, с тяжестью состояния до операции, поздней диагностикой и септическими осложнениями.81
Травматическая перфорации желудка обычно происходит по передней его поверхности ближе к малой кривизне, но может отмечаться и любая другая локализация.4 Важно во время операции тщательно ревизовать весь желудок Для осмотра задней стенки необходимо войти в малый сальник (через большой). Края перфорационного отверстия иссекают и желудок ушивают 2-рядными швами с или без декомпрессионной гастростомии.88 Прогноз определяется в основном дооперационным состоянием ребенка и сочетанными повреждениями, в частности, селезенки и поджелудочной железы. Травматическая перфорация желудка возникает, как правило, в автомобильных авариях, а потому относительно рано диагностируется и вмешательство обычно произвоіится достаточно своевременно. Однако причиной этого повреждения могут быть и удары руками или ногами по животу при жестоком обращении с детьми. В подобных ситуациях диагноз как повреждения желудка, так и сочетанной травмы, обычно ставится поздно, что обусловливает высокую летальность.'*’
В редких случаях возникает отсроченная перфорация, когда вначале повреждаются желудочно-сальниковые сосуды, что приводит к последующему локализованному некрозу желудка и перфо-
91
рации.
ГАСТРОСТОМИЯ
Гастростомия нередко создается у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрессии и энтерального питания у детей с атрезией кишечника или состояниями. при которых возникает укорочение длины кишечника, а соответственно ожидается длительная его дисфункция. Наиболее широко известны два метода гастростомии: по Штамму и по Джей-нуэю. Однако до настоящего времени постоянно предпринимаются попытки модифицировать это вмешательство, чтобы сделать его менее инвазивным. При этом ставятся следующие цели: (1) устранить необходимость в общем наркозе, (2) сократить период послеоперационного выздоровления, (3) снизить частоту осложнений, связанных с образованием спаек в брюшной полости, и (4) уменьшить стоимость операции. Все эти цели практически достигнуты, благодаря внедрению и широкому распространению метода чрескожной эн-іоскопической гастростомии (ЧЭГ),,г а также гастростомии без эндоскопии.93 Последний метол заключается в чрескожном введении цнутрижелу-дочного спирального катетера без эндоскопии с помощью рентгеноскопического (с ЭОПом) или ультразвукового исследования. Однако эта техника не позволяет фиксировать желудок к брюшной стенке, в результате чего в раннем послеоперационном периоде может отмечаться подтекание желудочного содержимого, причем не только наружу, но и интраперитонеально. Поэтому неэндоскопическая чрескожная гастростомия применяется редко.
