Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Путем надавливания на желудок и наблюдения за прохождением воздуха и жиікого содержимого в кишечник необходимо убедиться в отсутствии перфорации, которая, если возникает, то обычно локализуется, как уже упоминалось, в области 12-перстной кишки. Перфорацию следует ушить рассасывающимися швами, прикрыв их вторым рядом швов, накладываемых на мышцы. Затем пилорус поворачивают на четверть— пол-оборота (90— 180°) и пилоромиотомию повторяют в другом месте. Некоторые хирурги считают, что в подобной ситуации достаточно ушить слизистую, не ушивая мышечный слой и не делая повторной пилоромио-томии. Однако все-таки целесообразнее надежно восстановить поврежденную слизистую двухрядными швами и осуществить полную коррекцию путем повторной пилоромиотомии, тем более, что это требует совсем немного операционного времени и усилий. Минимальным кровотечением, отмечающимся при пилоромиотомии из разделенных краев мышц и обусловленным венозным стазом, можно пренебречь, Это подсачивание крови обычно самостоятельно прекращается, как только пилорус погружают в брюшную полость. Брюшную стенку послойно ушивают рассасывающимися швами. Края кожи сближают подкожным рассасывающимся швом или полосками стерильного пластыря, что обеспечивает образование совсем незаметного рубчика.
Считается, что в течение первых 18 часов после операции у ребенка отмечается атония желудка,31 но, по нашим наблюдениям, в неосложненных перфорацией случаях кормление небольшими порциями глюкозы может быть начато уже через 8 часов после пилоромиотомии. Затем переходят на сцеженное грудное молоко или смеси, постепенно, в течение 24—36 часов, увеличивая объем кормлений и промежутки между ними Подобная тактика позволяет через 2—3 дня после операции выписывать ребенка из больницы на полном энтеральном питании. Если интраоперационно произошла перфорация слизистой, то необходимо дренировать желудок назогастральным зондом и тогда кормление начинают через 24 часа после операции.
Из осложнений, наблюдающихся после пилоромиотомии, прежде всего следует отметить продолжающиеся рвоты и инфицирование операционной раны, вызываемое, как правило, золотистым стафилококком. Раневую инфекцию, расхождение краев раны и послеоперационное кровотечение часто в прошлом связывали непосредственно с самим
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА 327
оперативным вмешательством — пилоромйотомией по Рамштедту,2 Однако в настоящее время операция производится та же самая, а частота осложнений значительно снижается, что, скорее всего, можно объяснить более ранней диагностикой, а соответственно, реже возникающими до операции тяжелыми нарушениями питания, а также совершенствованием хирургической техники. При большой давности заболевания рвоты в послеоперационном периоде отмечаются чаще, что обычно требует более длительного пребывания ребенка в стационаре. Сохранение рвот в течение более чем 7 дней после операции, должно вызывать подозрение на неполноценно проведенную пилороми-отомию, но подобная ситуация бывает редко. Если после операции ребенок длительно не усваивает питание, это иногда вынуждает проводить контрастное рентгенологическое обследование. Однако следует помнить, что это обследование имеет значение в основном в плане возможности неожиданного выявления несостоятельности пилоруса и выхода контрастного вещества из его просвета. Определить же, полноценно ли была произведена пилоромио-томия, достаточно сложно, ибо даже после успешной хирургической коррекции пилоростеноза пилорус може г в течение нескольких недель после операции продолжать выглядеть так же. как и до нее.32
В редких случаях неполной пилоромиотомии, проявляющейся послеоперационными рвотами, повторная операция должна производиться не ранее 2—3-й недели. За это время проходит отек в зоне вмешательства, что способствует снижению частоты и интенсивности рвот, в результате чего необходимость в повторном вмешательстве порой отпадает. Если же все-таки операция потребуется, то за этот 2—3-недельный срок уменьшается опасность возникновения кровотечения во время второй операции. Осуществление повторной пилоромиотомии в другом участке (не на месте первой пилоромиотомии) снижает шансы на повреждение слизистой и развитие кровотечения. В любом случае при выписке ребенка из стационара родителей следует предупредить, чтобы они старались давать малышу возможность «отрыгнуть» воздух во время и после каждого кормления. Это способствует предотвращению рвот.
Поздние («хронические») послеоперационные осложнения редко возникают после пилоромиотомии по Рамштедту, однако в одной из опубликованных работ приводятся сведения об увеличении у пациентов, оперированных по поводу пилоростеноза, частоты язвенной болезни.'” Больше ни в каких других исследованиях, проводившихся с изучением отдаленных результатов, эти данные не нашли достоверного подтверждения.34 В то же время консервативное лечение пилоростеноза имеет четкую связь с развитием в последующем пептических язв.27
Мембрана антрального отдела желудка
Мембрана антрального отдела желудка обычно вызывает частичную непроходимость с коварным те-
