Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ЧЭГ является в настоящее время операцией выбора у детей, нуждающихся в гастростоме для питания, но не имеющих данных за ГЭР и в прошлом не оперированных.92 Это в основном пациенты с поражением нервной системы (без патологии других органов и систем), которые не могут глотать. ЧЭГ производят под седатацией и местной анестезией или с общим обезболиванием. Наиболее важный технический момент — чрескожное проведение катетера (с прокалывающей иглой, которая затем извлекается) под визуальным контролем через гибкий гастроскоп. В просвет катетера вводят нить, захватывают ее в желудке гастроскопическими щипцами и выводят через рот. Специальный катетер Пенцера с дополнительным цилиндрическим валиком прикрепляют к нити и вытягивают антеградно через пищевод в желудок и наружу через брюшную стенку. Положение валика и головки катетера в желудке проверяют визуально через гастроскоп. Второй валик помещают снаружи и закрепляют в определенном положении, чтобы предотвратить смещение трубки внутри желудка (рис. 24-10). Эта операция очень широко применяется и дает минимальное количество послеоперационных осложнений.
Следующей важной ступенью на пути совершенствования этого вмешательства явилась разработка и внедрение гастросгомической «пуговицы», которая представляет собой короткую силастиковую трубку с клапаном на одном конце и укрепленным колпачком для закрытия — на другом (рис. 24-11). Пуговица может быть поставлена через 6—
8 недель после гастростомии по Штамму либо после ЧЭГ и служит для замещения длинной и отно-
Рис. 24-10 Эндоскопическая чрескожная гастростомии. Трубку выводят антеградно через брюшиую стенку. Фиксируют наружный валик. Положение и плотность прилегания к слизистой желудка внутреннего валика контролируют путем осмотра через гастроскоп.
ситсльно большой гастростомической трубки. Пуговицу вставляют амбулаторно, без анестезии. Для этого удаляют гастростомическую трубку. Измеряют толщину брюшной стенки. Данный показатель, а также диаметр стоившей гастростомической трубки позволяют правильно выбрать пуговицу соответствующего размера, которую ставят с помощью введенного в нее обтуратора. При этом нет необходимости в какой бы то ни было повязке или прокладке под ней. Осложнении вокруг стомы возникают очень редко, так же, как и подтекание содержимого желудка. Пуговица незаметна под
Рис. 24- II. Г астростомическую пугопицу ставят вместо катетера Фолея или Пеппера через хорошо сформировавшуюся гастро-етому (по Штамму или ЧОГ>. Клапан на внутреннем копие И наружная головка предотвращают подтекание через стому.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА 337
обычной одеждой, очень прочна и, но нашему опыту, требует смены в связи с изнашиванием клапана не чаще, чем через каждые 6—9 мес.
Осложнения, и притом достаточно серьезные, могут возникать при любом виде гастростомии, сделанной как путем лапаротомии, так и без нее. Однако совершенствование техники вмешательства позволило снизить частоту осложнений с 15% до 7%, а летальность практически свести к нулю.100 Наиболее тяжелое послеоперационное осложнение — несостоятельность стомы с подтеканием желудочного содержимого в брюшную полость и перитонитом. Как уже было сказано, это обычно происходит при раннем отхождении желудка от брюшной стенки в результате недостаточной его фиксации во время гастростомии или смещения
і рубки после операции.
Всякий раз, когда подозревается смещение вновь поставленной трубки или по каким-либо причинам производится ес замена в ранние сроки (до 3-й недели после операции), кормление можно начинать пипь после рентгенологического контроля. Это исследование лучше осуществлять с введением небольшого количества водорастворимого контрастного вещества, что позволяет не только проконтролировать стояние трубки, но и определить, нет ли подтекания контрастного вещества в брюшную полость. Наличие свободного газа не всегда свидетельствует о несостоятельности гастростомы, поскольку остаточный ноздух в небольшом количестве может оставаться в брюшной полости в течение нескольких недель после операции. Для выяснения положения трубки не следует ограничиваться ес промыванием с обратным отсасыванием введенной жидкости (без рентгенологического контроля). Эта процедура не позволяет достоверно судить о положении трубки, поскольку вводимый раствор иногда попадает во внежелудочную отграниченную полость, и тогда его можно при промывании получить обратно, что создает ложное впечатление о правильном стоянии трубки. При неосложненной изолированной (без других вмешательств) гастростомии нормальная функция желудка восстанавливается через 24—48 час. Поэтому наличие в более поздние сроки признаков непроходимости желудка (рвота, большое количество содержимого в желудке) служит показанием к контрастному рентгенологическому обследованию с целью контроля положения трубки.
Если трубка во время гастростомии поставлена низко, около пилоруса, это может привести к обструкции выходного отдела желудка. При недостаточном гемостазе подслизистого или слизистого слоя иногда возникает послеоперационное кровотечение. Однако следует учесть, что небольшое количество крови в желудке вскоре после гастростомии — явление нормальвое. При значительном же и у норном кровотечении необходимо исследование свертывающей системы крови, и порой даже приходи геи прибегать к хирургическому вмешательству. Воспаление послеоперационной раны с расхождением ее краев возникает редко и серьезную проблему представляет обычно лишь в тех случаях,
