Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 1" -> 273

Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 1 — М.: Наука, 1996. — 386 c.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya11996.djvu
Предыдущая << 1 .. 267 268 269 270 271 272 < 273 > 274 275 276 277 278 279 .. 313 >> Следующая

Как уже было сказано, у детей язвы обычно вторичные и связаны со стрессом, например, язвы Курлинга при ожогах или Кушинга при опухолях и других поражениях головы, а также язвы, развивающиеся как осложнение применении лекарственных препаратов — аспирина и стероидов. Все язвы, за исключением язв Кушинга, являются результатом не столько увеличенной продукции желудочной кислоты, сколько нарушения защитного механизма слизистой в отношении обратной диф-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА 333
фузии HV*7л Вторичные язвы всегда острые, возникают наиболее часто у детей в возрасте до 6 лет и обычно проявляются желудочно-кишечным кровотечением (81 %).62 Они поверхностные, множественные, редко требуют хирургического вмешательства, поскольку хорошо поддаются лечению промыванием желудка и применением антацидных препаратов, поднимающих уровень pH в желудке выше 4,0. При язвах Кушинга (но не прн других формах вторичных стрессовых язв) могут быть использованы Н2-блокаторы. В одной из опубликованных работ сообщается о необычно высокой частоте единичных стрессовых язв желудка у детей.77 При неэффективности консервативной терапии у пациентов с острой кровоточащей язвой и потерей кровн, превышающей 0,5 мл/мин, для обнаружения места кровотечения может потребоваться артериография, которая в подобной ситуации более информативна, чем эндоскопия.78 Оперативное вмешательство на высоте кровотечения сопровождается высокой летальностью (60%), а потому показано у старших детей лишь при такой интенсивности кровотечения, когда ребенок за 24 часа теряет половину ОЦК.79
Нет какого-либо единого общепринятого метода хирургического вмешательства при язвах, хотя наиболее часто применяется лигирование кровоточащих сосудов, а при перфорации — ушивание или закрытие дефекта серозным лоскутом с ваго-томией и пилоропластикой. Имеются сообщения об успешном применении у детей при кровоточащих стрессовых язвах селективной интраартериальной инъекции вазо пресс и на.80
ПЕРФОРАЦИЯ ЖЕЛУДКА
Перфорация желудка бывает двух типов: спонтанная у новорожденных и посттравматическая. Спонтанная перфорация желудка обычно возникает у здоровых новорожденных в возрасте от 2 до
7 дней. Этиология ее до сих пор остается неясной. Одна из предполагаемых причин — врожденный дефект мускулатуры,83 однако нельзя исключить, что наблюдаемый в этих случаях дефект может быть вторичным, образующимся в результате сокращения мышц по краям уже возникшего перфорационного отверстия. Подтверждением тому являются данные тщательного исследования большого количества случаев перфорации, не обнаружившего врожденного отсутствия желудочной мускулатуры.161 Недоношенность н асфиксия новорожденных также считаются возможными этиологическими факторами, но в большинстве наблюдений, описанных в литературе, эти факторы отсутствовали. Предполагается, что определенную роль может играть обструктивное поражение дистальных отделов желудка с повышением внутриже-лудочного давлеиия, поскольку повреждение желудка без перфорации обнаруживается при обструкции, связанной С пилоростенозом.84 Однако механическая обструкция также отсутствует у большинства детей с перфорацией. Одной из редких причин перфорации может быть повы-
шение внутрижелудочного давления при раздувании воздухом во время масочной или мешочной вентиляции.
Клинические проявления спонтанной перфорации желудка у новорожденных обычно заключаются в отказе от еды, вялости и вздутии живота. В последующем развиваетсв дыхательная недостаточность, связанная с высоким стоянием диафрагмы и ограничением ее экскурсий, а также метаболический ацидоз.*1 Главный диагностический симптом перфорации — пневмоперитонеум на рент генограммах. 5 Для перфорации желудка характерно наличие большого количества воздуха в свободной брюшной полости. Рели воздуха немного, то он наиболее отчетливо определяется на рентгенограммах в вертикальном положении под диафрагмой, на левой боковой рентгенограмме в горизонтальном положении — в околопеченочном пространстве, а в латеропозиции — в нериумбнликальной области.
Если пациент находится на ИВЛ с положительным интратрахеальным давлением, следует на рентгенограммах внимательно рассмотреть средостение, чтобы не пропустить наличие там воздуха. У любого ребенка, а особенно у недоношенных детей, может произойти разрыв альвеол с выходом воздуха в средостение и затем через аортальное отверстие диафрагмы в свободную брюшную полость.*6 Эту ситуацию трудно отдифференцировать от истинной спонтанной перфорации новорожденных, а потому при наличии сомнений показана лапаротомия.
Травматическая перфорация желудочно-кишечного тракта возникает у детей довольно редко, поскольку в детском возрасте чаще бывает тупая травма живота. Вторичное повреждение желудка при тупой травме также встречается нечасто — в 0,9—1,8% всех случаев слепой травмы.87 В большинстве наблюдений повреждение желудка возникает обычно, когда желудок полный (вскоре после еды), поскольку растянутый и заполненный пищей желудок легче травмируется, чем пустой.8* При осмотре у ребенка с травматической перфорацией имеются симптомы раздражения брюшины. На рентгенограммах виден воздух в свободной брюшной полости. Иногда помогает в диагностике рентгенологическое исследование с водорастворимыми контрастными веществами.
Предыдущая << 1 .. 267 268 269 270 271 272 < 273 > 274 275 276 277 278 279 .. 313 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed