Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
мом плечиков, образуемых округлыми краями гипертрофированных мышц. Часто может быть виден и симптом рельс, обусловленный выпячиванием слизистой, в складках которой барий скапливается в виде двух продольных полосок (рис. 24-2В). После обследования необходимо опорожнить желудок, удалив весь введенный барий, дабы предотвратить последующую аспирацию, о возможности возникновения которой было сказано выше.
Дегидратация, отмечающаяся у детей с пилоро-стенозом, может быть выражена в разной степени (от легкой до очень тяжелой) и зависит не только от длительности заболевания, но и от частоты рвот. Поскольку при рвотах теряется лишь желудочное содержимое, то электролитные потери первоначально касаются преимущественно Н и С! и в меньшей степени Na и К . В результате укапанных электролитных нарушений у ребенка развивается гипохлоремия с метаболическим алкалозом, осложняющаяся в дальнейшем, к сожалению, потерями К с мочой — реакция организма, направленная на компенсацию ренальной реабсорбции Na"*", которая увеличивается в связи с внеклеточными потерями жидкости.2 Алкалоз увеличивается еще и в результате абсорбции в почках вместе с натрием HCOj, что связано с истощением С1- Ги-покалиемия усугубляет алкалоз, который в свою очередь усиливает гипокалиемию. Таким образом возникает порочный круг, прервать который можно только путем адекватного возмещения потерь электролитов и внеклеточной жидкости на фоне прекращения питания, что позволяет предотвратить рвоту.
Экстренная предоперационная коррекция жидкостных и электролитных нарушений осуществляет-
Рис. 24-2. А, Сонографичсскос изображение пилоростеноза. Видны удлиненный привратник (обратите внимание на расстояние между стрелками), утолщение его стснки и увеличение общего диаметра.
В, Классическая картина пилоростеноза при контрастном исследовании с барием. Виден увеличенный желудок, суженный пилорический канал (маленькая стрелка) и симптом плеч икон*, обусловленный пыпнчннакмцимиси гипертрофированными мышцами н дистальном дуоденальном отделе привратника (большие стрелки).
326 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
ся путем как орального введения питательных растворов (у менее тяжелых детей),24 так и парентеральной жидкостной терапии (у более тяжелых больных).2 Энтеральная терапия заключается п применении простых сбалансированных электролитных растворов, содержащих глюкозу в виде 5% декстрозы в растворе Рингер-лактата и назначаемых небольшими дозами — 30—60 мл каждые 1 — 2 часа. Однако этот метод может быть достаточно утомительным и даст замедленную клиническую реакцию, а потому чаще применяется инфузионная (вн/в) терапия. Первоначально вводят физиологический раствор (ФI') с добавлением 5% декстрозы (Д5). Если у ребенка установился адекватный диурез, то добавляют KCI в количестве 20 ммоль/л. Д5/ФР.045 с добавлением КО применяют в том случае, когда уровень Na и CI- начинает возвращаться к норме и устанавливается адекватный диурез. При тяжелом дефиците СГ внутривенно вводят хлористый аммоний, но необходимость в этом возникает редко.
Длительность предоперационной подготовки определяется в основном тяжестью жидкостных и электролитных расстройств и у тяжелых больных достигает 48 час. У маловесных детей, а также при наличии рвот в течение длительного периода или большой потери массы тела, может развиться гипогликемия, поэтому у всех пациентов с пило-ростенозом необходимо до операции определять сахар в крови. Об эффективности подготовки говорят следующие клинические параметры: нормальные тургор кожи и родничковое давление, влажные слизистые, диурез 2 мг/кг/час и соответствующий уровень электролитов сыворотки. Содержание НCOJ в сыворотке (наиболее важный лабораторный показатель) меньше 300 ммоль/л свидетельствует о надежной коррекции алкалоза перед наркозом и операцией.
Предоперационная интенсивная терапия и адекватное анестезиологическое пособие обеспечивают в настоящее время безопасность и быстроту вмешательства. Местную анестезию не используют. Для пилоромиотомии применяют самые разнообразные доступы. Наиболее часто используют поперечный разрез в правом верхнем квадранте живота, после которого образуется незаметный рубчик. Фасцию рассекают продольно или поперечно, затем разводят прямые мышцы Пилорус (нередко расположенный под печенью) выводят в рану и фиксируют между большим и указательным пальцами. Серозу рассекают по передневерхней поверхности в относительно бессосудистой зоне. Разрез продлевают проксимально до антрального отдела, а дистально заканчивают, не доходя примерно 4 мм до пальпируемого терминального окончания пилорических мышц (см. рис. 24-1 В).
Подлежащие мышцы раздвигают, начиная от проксимального конца разреза, путем слепого разделения продольных волокон, используя специальный инструмент либо тупой конец рукоятки скальпеля. Мышцы pit зводи г до тех пор, пока интактная слизистая ие начнет выбухать в разрез, при этом особое внимание надо уделять полному разделе-
нию мышц в области антрального от тел а желудка. Затем мышцы раздвигают в дистальном направлении таким образом, чтобы они полностью «разошлись» в стороны. Не следует предпринимать попытки разделять лишь последние небольшие мышечные волокна дистального конца пилоруса, поскольку это может привести к перфорации (рис. 24-10. Эти волокна самостоятельно спонтанно расходятся в результате перистальтики желудка и опорожнения его при первых кормлениях после операции.
