Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Эта патология чаще встречается у девочек и в 50% случаев сочетается с другими пороками, преимущественно с удвоением других отделов желудочно-кишечного тракта (например, удвоение или даже «утроение» пищевода) и вертебральными аномалиями. Считается, что этиологическую роль играет деформация хорды в виде ее расщепления.46 Удвоение имеет цилиндрическую или кистозную форму, общую с желудком стенку и может сообщаться (или не сообщаться) с просветом желудка. Основным клиническим симптомом является рвота без желчи. Более часто встречается кистозная форма удвоения, не сообщающегося с желудком. Этот вариант патологии может проявляться желудочно-кишечным кровотечением, развивающимся вторично на фоне изъязвления слизистой выстилки кисты.47 4 Как при цилиндрической, так и при кистозной форме иногда отмечаются боли в животе и потеря массы тела. Из других проявлений следу-
ет назвать пневмонию, выпот в плевре и панкреатит/0 которые непосредственно связаны с кистой, ибо она иногда распространяется в грудную клетку или имеет евнщевое соединение с поджелудочной железой.51 Оба типа кисг, если они связаны с желудком, обычно имеют относительно большие размеры (от 3 до 6 см) и часто пальпируются в виде опухолевидного образования в животе.47-49
Цилиндрический тин чаще локализуется в области большой кривизны желудка вблизи антрального отдела. Кисты, которые не связаны с желудком, обычно прикрепляются к поджелудочной железе или располагаются около нее. причем сама железа при этом тоже аномально развита.32 Рвота у таких больных связана, как правило, с панкреатитом, а не с механической обструкцией.50 Рвотные массы обычно имеют примесь желчи. Иссечение кисты путем вылущивания ее из общей с желудком стенки или с частью подлежащей стенки желудка приводит к выздоровлению. Если киста выстлана желудочной слизистой, но не связана со стенкой желудка, то для полноценной коррекции может потребоваться и частичное иссечение закупоренной или аномально развитой доли поджелудочной железы (рис. 24-5). Марсу пиал изация не должна применяться при этой патологии, поскольку приводит не только к осложнениям, но и к поздним летальным исходам, связанным с возможным перерождением стенки кисты в карциноидную опухоль.53
Заворот желудка
Заворот желудка, впервые описанный Berti в 1866 г., редко возникает в детском возрасте — в литературе представлен всего 51 случай.54 Эта патология является результатом аномальной ротации одной части желудка вокруг другой. Если ротация происходит вокруг линии, соединяющей кардиальный отдел и пилорус, то за ворог носит название органоаксиального (по оси), если же вокруг линии, соединяющей большую и малую кривизну — мезентерикоаксиального. В редких случаях ротация возникает в обоих направлениях, и тогда развивается смешанный заворот. Желудок в четырех местах фиксирован связками к окружающим его органам: диафрагме, печени, селезенке и ободочной кишке. Примерно в 65% случаев заворот желудка связан с аномалиями диафрагмы и недостаточностью фиксации желудка в области пищеводного отверстия.54 Заворот желудка может сочетаться и с другими пороками, такими как аспле-ния,55 но бывает и идиопатическим.
Заболевание может протекать остро или носить рецидивирующий характер. В 50% случаев, описанных в литературе, заворот встретился у детей до года жизни.54 Первыми симптомами являются рвоты или позывы на рвоту и боли в животе. При завороте нередко возникает расширение желудка, в частности у больных с пилоростенозом или у пациентов с задержкой психического развития и аэрофагией.56 Очень важна ранняя диагностика,
330 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Рис. 24-S. Иссеченная добавочная доля поджелудочной железы (маленькая стрелка) и соединенное с ней эктопическое кистозное удвоение желудка (большая стрелка) у 8-лет ней депочки с хроническим панкреатитом.
поскольку быстро может возникнуть тяжелое желудочное кровотечение и некроз стенки желудка. Триада Борхардта. представляющая собой сочетание позывов на рвоту, остро возникшего вздутия в эпигастральной области и невозможности ввести зонд в желудок, характерна для заворота желудка у взрослых, но не имеет существенного значения у детей, поскольку 1! детском возрасте могут быть и другие тяжелые заболевания, не связанные с заворотом, но проявляющиеся такими же симптомами.57
Диагноз ставится с помощью контрастной рентгенографии. При мезентерикоаксиальном завороте отмечается непроходимость желудка, перевернутого «вверх дном», при этом антральный отдел часто расположен в грудной клетке (рис. 24-6). Рентгенологическая картина органоаксиального заворота не столь яркая — на снимках виден горизонтально лежащий желудок с более низко, чем обычно, расположенным гастроэзофагеальным переходом и иногда с деформацией 12-псрстной кишки (рис. 24-7). Детей с симптомами острого заворота желудка необходимо после кратковременной подготовки срочно оперировать, пока не возник некроз желудка. Наилучший доступ — абдоминальный. Во время вмешательства важно устранить все сочетанные аномалии, произнести пластику ножек диафрагмы и фиксацию желудка. Операция должна быть завершена созданием гастростомы.
