Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
137
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Показания к оперативному лечению при билиарном остром холе-зхистопанкреатите разработаны еще недостаточно четко. Особенно это касается сроков проведения и объема оперативных вмешательств.
Ввиду того что основной причиной развития билиарного остро-то холецистопанкреатита является холецистит, все операции целесообразно разделить на 2 группы: 1) ранние, выполняемые в -острый период развития заболевания; 2) поздние, которые производят после регресса воспалительно-ферментативных процессов и гипертензии в желчных протоках. В связи с тем что данный раздел работы посвящен лечению билиарного острого холецистопанкреатита, оперативную тактику в «холодный» период заболевания мы не рассматриваем.
Несмотря на то что комплексная консервативная терапия позволяет устранить протоковую гипертензию, инактивировать агрессивные ферменты поджелудочной железы в крови, уменьшить эндогенную интоксикацию и подавить инфекцию, основным методом лечения билиарного острого холецистопанкреатита является оперативный.
Основными показаниями к оперативному лечению следует
«считать:
1) острый холецистит;
2) нарастание перитонита, развившегося вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре, желчный перитонит;
3) некупирующаяся желчная (холедохеальная) колика, обусловленная вклинением камня в БСДК;
4) нарастающая или устойчивая билирубинемия и ферментемия;
5) ферментативный перитонит в сочетании с симптомами тяжелой эндогенной интоксикации, особенно при развитии печеночно-почечной недостаточности.
Заканчивая эту главу, мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что раннее консервативное комплексное лечение, основными элементами которого являются форсированный диурез, пе-ридуральная блокада в комбинации с внутриаортальным введением больших доз ингибиторов протеаз и антибиотиков, дает положительный эффект, поэтому его следует начинать сразу же после поступления больного в стационар.
Вместе с тем, борьба с основными патогенетическими факторами заболевания (санация, дренирование и непрерывная длительная инстилляция желчных протоков, устранение протоковой типертензии, подавление инфекции, снижение эндогенной инток--сикации и сенсибилизации) должна осуществляться как консервативными, так и оперативными методами.
338
Слава 7.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БИЛИАРНОГО ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТА
Вопросы оперативного лечения острого холецистопанкреатита до конца не разработаны. Так, Н. Г. Гатаулин, Р. И. Титов (1973), Л. И. Фоменко, М. П. Черенько (1981) считают, что больные острым холецистопанкреатитом нуждаются в оперативной санации желчных протоков, которую целесообразно производить в «холодный» период заболевания.
- По мнению 3. Р. Сечило-Явербаума (1972), А. А. Шалимова (1976), В. В. Сумина и соавторов (1980), показанием к оперативному вмешательству является отсутствие эффекта от проведения консервативной терапии и нарастание клинических признаков, свидетельствующих о наличии деструктивных изменений в желчнонг пузыре и поджелудочной железе. Э. Ф. Кузнецов (1971) сообщает, Что он был вынужден оперировать всех 27 больных холецистопанкреатитом через 1—3 сут после поступления в стационар, так как консервативная терапия оказалась неэффективной. Н. А, Дарчия
(1971), Г. Г. Караванов, Г. Л. Орел (1977) считают, что при остром холецистопанкреатите, в отличие от острого панкреатита, показания к оперативному лечению целесообразно расширить. Сто- , ронниками раннего оперативного лечения таких больных являются 1
А. Т. Бутенко, В. А. Баскаков (1982) и др. В то же время оптимальные сроки выполнения операции они не приводят.
А. В. Кравченко и соавторы (1962, 1968) указывают, что больных острым холецистопанкреатитом следует оперировать после двухнедельной консервативной терапии в связи с высокой ранимостью поджелудочной железы.
По мнению Т. А. Терешкова (1983), хорошие результаты хирургического лечения больных острым холецистопанкреатитом наблюдаются в тех случаях, когда их оперируют через 1—2 нед после госпитализации, а это время используют для проведения консервативного лечения и обследования.
Однако в литературе приведены и другие данные. В. М. Ла-щевкер (1969) сообщает, что из 285 больных, лечившихся консервативно, умерли И (4,2 %), а из 41 больного, лечившегося оперативно,— 16 (39%). По данным В. И. Филина (1971), ранние операции при остром панкреатите дают высокую летальность не только при некротической форме заболевания, но и при отечной. По данным этого автора, после операции умерли 21,8 % больных, причем у 63,6 % из них были обнаружены небольшие изменения в поджелудочной железе. Даже при отечной форме панкреатита после раннего оперативного вмешательства скончались 8,7 % больных.
139
В. Ф. Литвинов и соавторы (1978), наблюдавшие 243 больных острым панкреатитом, оперативному лечению подвергли 91 (37,8 %) из них. Послеоперационная летальность составила 4,3 %.
Ряд хирургов считают, что оперативное вмешательство при остром холецистопанкреатите показано только при наличии клинической картины острого перитонита (В. И. Филин, 1971, и др.).
