Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
В отношении способов оперативного лечения острого холецистопанкреатита также нет единого мнения. Так, К. Д. Тоскин и соавторы (1976) выделяют три способа лечения: 1) открытый — рассечение «капсулы» железы и подведение к ней тампонов; 2) полуоткрытый— оментопанкреатопексия и оставление 1—2 тампонов в сальниковой сумке; 3) закрытый — оментопанкреатопексия, декомпрессия желчных путей и введение ирригатора в малую сальниковую сумку. Первый способ был применен у 90 больных, 2-й — у 60_ 3-й — у 245. Летальность составила соответственно 15,6, 25 и
31,6%.
Некоторые авторы (3; Т. Сенчило-Явербаум, 1972, и др.) считают, что в лечении больных острым холецистопанкреатитом основное значение имеет рассечение «капсулы» железы и подведение к ней тампонов и дренажных трубок.
В. И. Иванов, М. Н. Молоденков (1960) отслаивали рассеченную «капсулу», освобождая переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы. Некротизированные участки железы удаляли и подводили к ней 4—5 марлевых тампона и резиновую трубку большого диаметра. У 7 из 30 больных возникли большие вентральные грыжи, у 3 — панкреатические свищи.
О. И. Елецкая (1971) рассекает «капсулу» железы только в области тела, захватывая часть хвоста и перешеек железы. Рассечение «капсулы» в проекции головки производить нежелательно в связи с поверхностным расположением кровеносных сосудов.
В. И. Филин (1975, 1982) при поражении головки поджелудочной железы у больных острым панкреатитом производит мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки железы в целях дренирования забрюшинной клетчатки.
А. А. Шалимов и соавторы (1979) считают сомнительной эффективность рассечения «капсулы» и дренирования малой сальниковой сумки с помощью тампонов, так как некроз железы в большинстве случаев продолжает развиваться и после операции. Т. В. Шаак и соавторы (1971) указывают, что рассечение капсулы повышает опасность развития перитонита, так как при этом со-
142
здаются условия для иссечения панкреатического сока в полость малой сальниковой сумки. В. В. Чаплинский, А. И. Гнатышак
(1972) в этой связи категорически возражают против разреза «капсулы» поджелудочной железы, считая, что это не устраняет сдавления железы, состоящей из множества долек, которые при панкреонекрозе расплавляются.
Н. Г. Гатаулин, Р. И. Титов (1973) рассечение «капсулы» под* желудочной железы сочетают с резекцией ее тела или хвоста.
После рассечения «капсулы» поджелудочной железы многие авторы рекомендуют подводить к ней тампоны и дренажи, которые, по их мнению, улучшают отток экссудата и позволяют вводить в брюшную полость лекарственные вещества (И. С. Белый,.
Н. Я. Лосев, 1977; Lorentz, 1980, и др.). Однако другие авторы утверждают, что дренаж вызывает усиленное образование спаек^ а иногда и пролежней (В. М. Лащевкер, 1982). А. А. МихальянЦ
(1954), К. Д. Тоскин (1970) отмечают, что уже через 48 ч дренаж полностью изолируется спайками, в связи с чем они отказались от тампонов и рассечения капсулы железы и предложили «закрыты#» метод лечения, суть которого заключается в оментопанкреатопек-сии с последующим применением антиферментов. А. А. Михальянц
(1965) успешно применил тампонаду большим сальником у 14 больных панкреонекрозом. Однако большинство авторов (Б. А. Петров^ Б. С. Розанов, 1965, 1967; Doubilet, Mulholland, 1963, и др.) считают, что рассечение «капсулы» и отведение патологического содержимого с помощью тампонов и дренажей при оперативном лечении панкреатита является обязательным.
В. Ф. Гусарев и соавторы (1975), А. А. Шалимов и соавторы (1982), Hollender и соавторы (1970) указывают, что при лечении тяжелых форм острого холецистопанкреатита главное значение имеют своевременное оперативное вмешательство на желчевыводящих путях, удаление некротических участков поджелудочной железы и дренирование брюшной полости.
И. М. Матяшин и соавторы (1975, 1976) предлагают полностью выделять поджелудочную железу и окутывать ее большим сальником. Clot, Poilleux (1970). 3 больным произвели частичную пан-креатэктомию. Все больные выздоровели. Всего в мировой литературе (В. И. Филин, 1982) описано свыше 200 резекций поджелудочной железы при ее некротическом поражении.
Schroder (1982) в эксперименте на животных показал, что ранняя панкреатэктомия в сочетании с перитонеальным диализом привели к выздоровлению 42 из 47 животных с геморрагическим панкреатитом.
В. И. Серга (1970), А. А. Шалимов и соавторы (1979) при деструктивном поражении поджелудочной железы любой этиологии рекомендуют производить ее резекцию. Для быстрого фиброзного перерождения основной массы железы, ее экзокринного аппарата,
143
ім * іяио при гнойном панкреатите, В. С. Земсков и соавторы ' {JІ>ВI), ьыполняют окклюзию панкреатического протока.
IЩя предупреждения прогрессирования билиарного острого »иЦфеатита важное значение имеет бережное отношение к поджелудочной железе, ее сосудам, особенно к селезеночной артерии (после спленэктомии А. С. Чечулин и соавторы, 1958, наблюдали йпкроз поджелудочной железы). Поэтому К- Д. Тоскин (1974), А. А. Шалимов и соавторы (1979), Champeau, Stroz (1962) и другие авторы при спленэктомии производят перевязку ножки селезенки по частям, вдали от хвоста поджелудочной железы.
