Воспаление руководство для врачей - Серов В.В.
ISBN 5-25-02111-5
Скачать (прямая ссылка):
Согласно наиболее известной из концепций первой группы, аутоиммунные болезни возникают вследствие утраты естественной иммунологической толерантности к так называемым изолированным аутоантигенам «забарьерных» тканей тела, к которым относили аутоантигены, локализующиеся за гистогематическими барьерами в период становления иммунной системы в онтогенезе, а именно: аутоантигены миелина нервной системы, аутоантигены передней камеры глаза, семенников, щитовидной железы. Изолированность многих аутоантигенов опровергнута: в крови у здоровых лиц выявляют аутоантитела к хрусталику глаза, сперматозоидам, тиреогло-булину. Кроме того, у больных аутоиммунными болезнями щитовидной железы или семенников одновременно выявляют широкий спектр аутоантител не только к «забарьерным» тканям [Carlson Н.,
1983]. Такие аутоиммунные болезни, как энцефаломиелит, симпатическая офтальмия, варианты увеита и орхита, далеко не всегда развиваются после повреждения гистогематических барьеров: например, наиболее известная в этом плане симпатическая офтальмия возникает лишь у 0,1—3% больных после проникающего ранения Другого глаза. К тому же выявляющиеся аутоантитела могут быть «санитарными» и выполнять защитную функцию. Иммунологическая толерантность должна была бь отсутствовать к 1-антигену эритроцитов, который появляется после созревания иммунной системы и не защищен каким-либо барьером, но аутоиммунная гемолитическая
243
анемия с Холодовыми агглютининами (аутоантитела к 1-антигену) — редкое заболевание [Йегер Л., 1990].
Большое значение придают изменениям концентрации аутоантигенов в крови и на клеточных мембранах, а также демаскировке внутриклеточных корпускулярных аутоантигенов. Полагают, что нарушению естественной иммунологической толерантности могут способствовать как увеличение, так и снижение концентрации таких антигенов, хотя сверхвысокие дозы антигена, наоборот, индуцируют толерантность [Йегер Л., 1990]. В настоящее время обсуждается роль нарушения экспрессии антигенов клеточных мембран в патогенезе аутоиммунных эвдокринопатий, первичного билиарного цирроза печени и болезни Шегрена. На мембране клеток-мишеней при этих аутоиммунных болезнях появляются (в отличие от нормы) HLA-DR-антигены, что позволяет клеткам представлять свои аутоантигены Т-хелперам без участия макрофага и, по-видимому, минуя регуляторные системы [Schatz Н., Doniach D., 1984].
Концепции второй группы основаны на работах М.Kaplan (1958) и И. М. Лямперт (1988). Перекрестно реагирующими антигенами называют общие антигенные детерминанты тканей животных и микроорганизмов; известны также эндогенные перекрестно реагирующие антигены. Хотя развитие аутоиммунных болезней на основе перекрестно реагирующих антигенов возможно, но обычно такие антигены обусловливают продукцию нецитотоксических аутоантител. Вследствие этого, несмотря на большое количество перекрестно реагирующих антигенов, аутоиммунные болезни возникают достаточно редко. В последние годы такие антитела обнаружены в системе идиотип-антиидиотипических антител [Drachman D., 1987; Miiller-Hermelink Н., 1987].
Из изложенного выше видно, что при трансформации физиологических аутоиммунных процессов в патологические «работают» дополнительные и, возможно, решающие факторы — врожденные или приобретенные нарушения регуляторных механизмов в иммунной системе.
Концепции этиологии и патогенеза аутоиммунных болезней, входящих в третью группу, характеризуются выделением особой роли дисфункции иммунной системы. Среди них исключительное значение в свое время придавали концепции F. Burnet и J. Маскау (1963)
о мутациях лимфоцитов с нарушением элиминации в тимусе возникающих при этом аутоагрессивных клонов. Это положение впервые связало аутоиммунные болезни с дефектами самой иммунной системы, возвело их в ранг болезней аутоиммунной системы, при этом впервые была поднята проблема нарушений регуляторных механизмов иммунной системы и роли дисфункции тимуса в патогенезе аутоиммунных болезней. В настоящее время аутоиммунные болезни рассматривают не как проявление гиперфункции иммунной системы, а как следствие ее дисфункции в связи с недостаточностью регуляторных механизмов, т. е. как своеобразный иммунный дефицит [Петров Р. В., Орадовская И. В., 1988; Fudenberg Н. et al., 1980]. Не случайно выявлена высокая частота аутоиммунных бо-
244
лезней на фоне врожденных и приобретенных иммунных дефицитов: примерно у 13% больных с врожденными иммунодсфицитными синдромами. В то же время иммунный дефицит клеточного звена иммунной системы наблюдается у 50—90% больных системной красной волчанкой, у 20—40% — аутоиммунными тиреоидитами, нередко при других, особенн Органонеспецифических, аутоиммунных болезнях [Петров Р. В., Орадовская И. В., 1988]. Основным условием, необходимым для развития аутоиммунных болезней, является неэффективность супрессорных механизмов в иммунной системе, которые представлены субпопуляциями регуляторных Т-лимфоцитов (Т-супрессоры, Т-индукторы супрессии, вето-клетки и др.), субпопуляциями В-лимфоцитов, идиотип-антиидиотипической сетью антител и т. д. [Лямперт И. М., 1988; Чередеев А. Н., Ковальчук Л. В., 1989; Cohen 1., 1986; Mackay I., 1987]. Согласно концепции об «иммунологических часах», или «компасе» [Чередеев А. Н., Ковальчук Л. В., 1989], аутоиммунные болезни развиваются при условии увеличения коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры в связи с абсолютным или относительным дефицитом Т-супрессоров в результате уменьшения их продукции, нарушения дифференцировки, блокады антителами или иммунными комплексами, активации Т-контр-супрессоров, ауто-Т-хелперов, Т-индукторов иммунного конфликта между субпопуляциями лимфоцитов. Не исключена роль уменьшения количества естественных клеток-киллеров и вето клеток (одна из субпопуляций Тв-лимфоцитов). Дефицит супрессии может быть следствием нарушений в системе идиотип-антиидиотипических антител, которые могут быть как протекторами, предотвращая или прекращая аутоиммунную болезнь, так и одной из причин ее развития [Насонов Е. Л., Сура В. В., 1984; Drachman D., 1987].
