Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Послеоперационный период протекал тяжело, длительное вреуя имелся парез кишечника. Выписана на 2?-й день после oi ерацнн
Нет сомнения, что неудаленная часть червеобразного отростка, хотя и была не очень длинной, явилась причиной воспаления, формирования абсцесса, который прорвался в свободную брюшную полость и вызвал перитонит. Подобные воспалительные процессы в области погруженной культи не единичны.
Подобные абсцессы не всегда вызывают перитонит. Некоторые из них прорываются в просвет слепой кишки, другие заканчиваются формированием длительно не заживающего свища, который чаще расценивают как лигатурный. Осложнения после аппендэктомии могут быть не только из-за оставления слишком длинной культи червеобразного отростка, но и в связи с понижением естественных защитных сил организма у оперированного больного, вирулентностью инфекции, травматизацией стенки слепой кишки у места погружения культи н др.
Но нельзя отрицать, что каждый сантиметр оставшейся части червеобразного отростка — это дополнительная угроза воспаления, поэтому всегда нужно тщательно выполнять мобилизацию основания отростка, ие оставлять длинную культю н надежно погружать ее в просвет слепой кишки.
Погружение культи червеобразного отростка. Укрытие культи червеобразного отростка — это одно из условий аппендэктомий. В. И. Колесов (1972) отметил: «Всякое закрытие стенки полого органа должно заканчиваться перитонизацией». Это должно быть правилом. Подавляющее большинство хирургов тщательно погружают культю отростка кисетным и Z-образным швамн. Так называемый лигатурный метод, прн котором культя отростка не погружается в слепую кишку и остается иеукрытой, давно оставлен. Применяют лигатурный метод обработки культи червеобразного отростка детскне хирурги (Исаков Ю. Ф. и др., 1980, н др.]. С нашей точки зрення, позиция детских хирургов обусловлена тем, что существует опасность повреждения слепой кишки у маленьких детей во время наложения кисетного шва и стенозирования погруженной культей области баугинневой заслонки (илеоцекальный клапан). Не более оправданы и различные предложения, связанные с какими-либо усложнениями методики перевязки культи («манжетный», «эвагина-циониый» н другие способы).
Кисетный шов н укрытие культи черве образного отростка. Способ наложения кисетного шва, применяемый для укрытия культи червеобразного отростка, технически несложный, ио при отсутствии опыта и на этом этапе операции могут быть допущены ошибки, которые явятся причиной послеоперационных осложнений. Стейка слепой кишки сравнительно тоньше, чем стенка подвздошной кншки, н если хирург возьмет иглу потоньше, но нить кисетного шва ие будет соответствовать ушку иглы, то при протягивании под серозной оболочкой кишки двойной нити она будет задевать и рвать ткаии. Из-за этого возможны мнкроиадрывы стенки кишки. Более опасны проколы нглой стенкн кишкн, если хирург будет проводить иглу глубже с расчетом захватить мышечную оболочку стенки кишки. С другой стороны, слишком поверхностное проведение иглы, да еще с очень незначительным по длине протягиванием инти под серозной оболочкой, также малоэффективно. Подобный поверхностно наложенный шов не может плотно соединить се-
176
Рис 9. Наложение кисетного шва.
.¦ — правите.тьиое проведение нити к<к«гно-з uic. в — «справнльыое, пивеэх-постное проведение ниш (нгть нод серо и с й оЛояочмй показана пункти-ром) Объяснение в тексте.
розные оболочки кишечной стенки, поэтому он непрочный (рис. 9).
Во время релапаротомии по поводу перитонита, развившегося после аппендэктомий. иногда обнаруживают, что кисетный шов разошелся и культя червеобразного отростка частично или полностью выступает в брюшную полость. В таких случаях можно предположить, что причиной перитонита являются дефекты аппеидэктомии, так как распустившийся кисетный шов. очевидно, был наложен поверхностно или нетуго завязан. Не исключено, что кисетный шов в этих случаях распустился или прорезался вторично из-за продолжающегося перитонита. Все же представляется, что дефекты операционной техники в таких случаях несомненны, так как даже при наличии тяжелого перитонита чнеетные швы, несмотря на выраженный парез кишечника к резко повышенное из-за этого внутрикишечное давление, держат обычно хорошо.
О значении хорошо сформированного плотного кисетного шва свидетельствует то, что при погружении культи червеобразного отростка в стенке елевой кишки создается замкнутое пространство Ірис. 10). При продолжающемся воспалении в культе отростка в замкнутую небольшую по объему полость поступает гнойный выпот, создается повышенное давление. Когда культя червеобразного отростка перевязана кетгутом, а шелковый
12—443
177
Рнс. 10. Замкнутая полость, образующаяся после погружения культи червеобразного отростка. Стрелкой указан прорыв содержимого полости в просвет слепой кишки.
кисетный шов наложен плотно, да еще укреплен Z-образ-ным швом или вторым кисетным, то вероятнее всего, что сформировавшийся абсцесс, расплавив кетгутовую нить, прорвется в слепую кишку. Если же культя отростка перевязана шелком, а кисетный шов наложен поверхностно, то не исключено, что прорыв небольшого абсцесса в брюшную полость может быть причиной перитонита
