Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
больного, у которого рана была зашита наглухо, а потом на 3-й или 4-й день швы с аее были сняты, выделился под напором гной и рана долго очищалась от некротических тканей н медленно заживала вторичным натяжением.
Анализируя течение послеоперационного периода у 11721 больного, оперированного по поводу острого аппендицита. М. М. Ковалев (1969) отметил, что «наиболее частым осложнением острого аппендицита являются нагноения подкожной жировой клетчатки и воспалительные инфильтраты в области операционной раны». Три четверти всех осложнений при остром аппендиците, по его данным, составляли именно эти осложнения. Наибольшее число воспалительных инфильтратов было у больных, которым при наличии гангренозного аппендицита хирурги заканчивали аппендэктомию глухим швом операционной раны.
А. В. Григорян и соавт. (1969) подчеркивали опасность нагноения операционной раны. По их мнению, дренирование брюшной полости при остром аппендиците является вынужденной мерой и применять его нужно по строгим показаниям. Дренирование брюшной полости необходимо н обосновано прн деструктивных процессах в отростке.
Опасность нагноения в операционной ране (а также в брюшной полости) резко возрастает прн деструктивных формах острого аппендицита, особенно при перфорации червеобразного отростка. Данные о том, как резко увеличивается количество нагноений в операционной ране при нарастании степени деструкции в отростке, представлены в табл. 11.
Как видно из табл. И, перфоративный аппендицит в 8—10 раз чаще осложняется нагноением операционной раны и инфильтратами по сравнению с катаральным. Нагноение в операционной ране после аппеидэктомии наблюдается почти у каждого 5—6-го больного, оперированного по поводу гангренозного или перфоративного аппендицита. По нашим данным, процент нагноений в операционной ране, а также инфильтратов н гематом, свищей, абсцессов брюшной полости и др. при катаральном аппендиците был 3,5, прн флегмонозном — 4,1, при гангренозном 12, при прободном — 36. Отсюда понятна необходимость в этих случаях ие закрывать у больных операционную рану наглухо. Лучше накладывать первично-отсроченные швы, которые затягивают через 48—72 ч для соединения краев операционной раны. До этого рану
181
Таблица II. Частота (в процентах) мгиоеиия и операционной райе при различны* формах острого аппендицита *
Л.ТОР Год Острьй ашісіиниит
катара.іь- 'нпзимй ™ный перфпрл-
типнмй
Столярснко Л. И. 1956 4 8.1 22 До 34
Караванов Г. Г.. 1967 0,67 2,34 7.3 16.6
Ти.іанчук К. С.
Ковалев М. М. 1969 2.11 3.76 16.3 22.7
Собственные данные 1982 3.5 4.1 12 36
рыхло тампонируют между швами или оставляют прикрытой повязкой.
Ряд авторов рекомендует шире применять этот метод в хирургической практике. Так, по данным Е. Г. Гуровой и А. К. Баранова (1969) средний койко-день при лечении 1156 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, у которых применялись первично-отсроченные швы, составил 7,8; нагноение ран отмечено у 1,8% больных. В группе больных, которым первично-отсроченные швы не накладывали, нагноєння раны наблюдались у 14,1% больных, инфильтраты в ране н ряд тяжелых воспалительных процессов в брюшной полости —у 11,8%.
Сопоставляя иаш опыт и данные, приведенные в литературе, а также имеющиеся публикации о резком снижении эффективности большинства антибиотиков за последнее десятилетие, следует рекомендовать более осторожную тактику при решении вопроса о наложении глухого шва на операционную рану и не отказываться от тампонирования брюшной полости при тяжелых деструкциях червеобразного отростка и обильмом колн-бациллярном гнойном выпоте в брюшной полости.
ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ИНФИЛЬТРАТАХ
Острый аппендицит в стаднн инфильтрата встречается хирургу не так уж редко. По данным ряда авторов, приведенным в трудах I Всероссийской конференции хирургов в Куйбышеве, частота аппендикулярных инфильтратов составляет от 0,3 (Г. Я. Иоссет) до 7,5% (3. К. Забегал ьская).
182
Вопрос о хирургической тактике прн аппендикулярных инфильтратах, да и само понятие о том, что следует считать аппендикулярным икфшгьтратом, вызывает наибольшие споры среди хирургов. Отсюда следуют и разные цифровые данные о частоте, с которой встречаются аппендикулярные инфильтраты. Мы считаем, что в действительности аппендикулярные инфильтраты встречаются значительно чаше, чем об этом сообщается в отчетах, так как аппендикулярные инфильтраты бывают разные, и понятие о том, что считать аппендикулярным инфильтратом, очерчено далеко не четко. Большинство хирургов ставят диагноз аппендикулярного инфильтрата в тех случаях, когда до операции ясно определяется плотное малоболезненное образование в правой подвздошной области.
Некоторые дежурные врачи подозревают наличие аппендикулярного инфильтрата, основываясь на том, что заболевание длится уже 3-й или 4-е суткн и потому у больного должен быть инфильтрат. При осмотре такого больного врачу кажется, что в правой подвздошной области он пальпирует инфильтрат, н, по его мнению, больного надо вести консервативно. Прн этом симптомы, свидетельствующие о наличии у больного явлений раздражения брюшины, почему-то отбрасываются или не учитываются. Особенность психики человека (в том чнсле и хирурга) такова, что он нередко свои опасения и желания легко подкрепляет обнаруживаемыми данными. Опытный хирург очень осторожно взвесит все выявленные симптомы, дополнительно проверит свои выводы, прежде чем остановиться на утверждении, что у больного есть аппендикулярный инфильтрат или он отсутствует. Исходя из изложенного, следует взять себе за правило, что аппендикулярный инфильтрат должен не подозреваться, а хорошо прощупываться и иметь четко определяемые границы. Только при таких условиях хирург имеет право на применение консервативного лечения инфильтрата.
