Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ротков И.Л. -> "Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците" -> 78

Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.

Ротков И.Л. Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците — М.: Медицина, 1988. — 209 c.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка): diagnosticheskiyeoshibki1988.djvu
Предыдущая << 1 .. 72 73 74 75 76 77 < 78 > 79 80 81 82 83 84 .. 88 >> Следующая

К сожалению, даже хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат, особенно у тучных больных, пропальпировать нелегко и его обнаруживают только прн вскрытии брюшной полости. Если в брюшной полости прн этом выпота нет, бр-ошииа и серозная оболочка кишечника без признакоэ гиперемии, то такой плотный хорошо отграниченный аппендикулярный инфильтрат не разрушается. Хирурги даано уже убедились, что подобные инфильтраты лучше не трогать. Попытки во
ш
что бы то ни стало произвести аппендэктомию из плотного инфильтрата технически трудны, сопровождаются, как правило, рядом осложнений (перфорация кишки, кровотечение, неполное удаление червеобразного отростка и т.д.), тяжелым течением послеоперационного периода и нередким формированием кишечных свищей. Например, D. L. Pauli и G. P. Bloom (1982) иа 61 операцию разрушения аппендикулярного инфильтрата имели 16% тяжелых послеоперационных осложнений. В 32 случаях червеобразный отросток удалить не удалось. Более того, уже в первые дни после таких «героических» попыток хирург убеждается, что нарастают все признаки разлитого перитонита. В связи с этим, обнаружив подобный плотный, хорошо отграниченный инфильтрат, правильно поступит тот хирург, который отгородит его от свободной брюшной полости несколькими тампонами и завершит операцию, ие предприняв никаких попыток к разрушению такого инфильтрата. Разрушение плотного отграниченного инфильтрата является серьезной тактической ошибкой. Подобные ошибки нередко допускают даже опытные хи-рурги.
В нашей практике был случай, когда хирург с большим стажем и опытом экстренной хирургии решил «радикально» оперировать больного, у которого он во время операции обнаружил хорошо отграниченный плотный инфильтрат больших размеров. Решив удалить червеобразный отросток, он стал разрушать инфильтрат. При разделении был вскрыт небольшой абсцесс в области слепой кишки. Выделилось около 20—30 мл густого гноя с колибациллярным запахом. Дальнейшие поиски червеобразного отростка в воспаленных инфильтрированных тканях оказались безуспешными. У хирурга возникло опасение, что дальнейшее разрушение инфильтрата приведет к перфорации кишки и он прекратил попытки обнаружить отросток. За первой ошибкой последовала и вторая тактическая ошибка: он подвел к полуразрушенному инфильтрату один узкий небольшой тампон — «фитиль», как его называют хирурги, и дренаж. Подобные меры, конечно, не могли способствовать отграничению процесса. Несмотря на массивные дозы антибиотиков иа 3-й сутки всем стало ясно, что имеется разлитой гнойный перитонит. Несмотря на все предпринимаемые меры, включая рела-паротомию, при которой все же удалось удалить перфорированный червеобразный отросток, наступил летальный исход.
184
С другой стороны, встречаются ситуации, когдп искрим брюшную ПОЛОСТЬ И обнаружив, «ПО имеется ЗШІЧИ1ГЛІ»-кых размеров аппендикулярный инфильтрат, хирург видит, что брюшина гиперемнроваза, в брюшной полости между петлями кишок имеются мутяоваткй выпот и отдельные фибринозные наложения н, самое главное, откуда-то из глубины поступает гной, нередко с колиба-цнллярным запахом.
Ясно, что такой инфильтрат не полностью отграничивает воспалительный процесс. Очаг инфекиии не закрыт, и она продолжает распространяться иа остальные отделы брюшины. То, что имеется перитонит, для хирурга несомненно. Несомненно н то, что процесс будет прогрессировать. Перитонит будет нарастать из-за постоянного поступления гноя нз глубины инфильтрвта, где находится деструктивный (чаше всего перфорированный) червеобразный отросток. Возможно, что до образования инфильтрата брюшная полость была уже инфицирована, и, пока не будет удален основной очаг, из которого продолжают поступать бактерии, перитонит будет прогрессировать. Это так называемые рыхльсе аппендикулярные инфильтраты. Термин «рыхлый аппендикулярный инфильтрат» давно уже употребляется в лэтерапре [Н. С. Уте-шев и др., 1975).
А. И. Краковский и А. И. Уткина (1981) наряду с понятием «плотный аппендикулярный инфильтрат» и «пери-аппендикулярный абсцесс» также пользуются термином «рыхлый аппендикулярный инфильтрат». Г. Н. Захарова и В. П. Шехов (1974), Ю. А. Яксаиов (1963) употребляют термин «начинающийся инфильтрат».
Обнаруженный рыхлый аппендикулярный инфильтрат без больших усилий можно разрушить при ощупывании инфильтрата, легком потягивании за сальник или петлю кишкн. Осторожными движениями пальпа по границе сращений петель инфильтрированных кишок легко отделяют один орган от другого. Во время этих манипуляций по выделению червеобразного отростка может излиться небольшое количество гноя из вскрытого абсцесса, поэтому заранее,-перед обследованием или попыткой разрушить инфильтрат, необходимо отгородить двумя-тремя большими сафетками свободную брюшную полость и только после этого выполнять аппендэктомию.
Часто хирург даже не замечает, что он выполняет разрушение рыхлого аппендикулярного инфильтрата, считает это технически трудной аппендэктомией нз-за
IS5
Предыдущая << 1 .. 72 73 74 75 76 77 < 78 > 79 80 81 82 83 84 .. 88 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed