Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
528
Общая хирургия
1. Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь пораженный участок (сегмент) конечности.
Целью их выполнения является уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженным анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное значение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содержащей токсические продукты.
Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от 2 до 5-6 таких разрезов. Причем один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении лам-пасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. На голени обычно выполняют 3-4, а на бедре 5-6 таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной перекисью водорода.
2. Широкая некрэктомия — иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны производят по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами.
3. Ампутация и экзартикуляция конечности являются наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигается ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения должен применяться по определенным показаниям.
Несомненными показаниями к ампутации при анаэробной гангрене являются:
¦ ранение магистрального сосуда,
¦ тяжелый огнестрельный перелом с большим разрушением кости,
¦ тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности,
¦ безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище.
Ампутации при анаэробной гангрене следует производить простейшими методами без зашивания культи, но с расчетом на возможность вторичного ее закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности производят дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище.
Как показали исследования последних лет, высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции является гипербарическая ок-сигенация — насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм. Этот метод является
Глава 12. Хирургическая инфекция
529
патогенетически обоснованным, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.
б) Общее лечение
Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 150 ООО МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 ООО МЕ сывороток ан-типерфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.
Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:
¦ обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки,
¦ переливание крови, плазмы и кровезаменителей,
¦ общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков — аугментин, тиенам и др., метронидазол),
¦ покой, высококалорийное питание,
¦ коррекция жизненно важных функций.
(4) ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.
¦ Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.
¦ Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных, размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).
¦ Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.
¦ Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.
¦ Анаэробная инфекция является условно контагиозной, а споры ее возбудителей — термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считается обязательным осуществление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной.
530
Общая хирургия
2. АНАЭРОБНАЯ
НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
В последние годы отмечено увеличение доли участия анаэробных неспорообразующих микроорганизмов в развитии гнойных заболеваний и осложнений — так называемая неклостидиальная анаэробная инфекция.
