Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Характерной является резкая спонтанная боль, распространяющаяся по всей ладонной поверхности средней и основной фаланг и переходящая на дистальную часть кисти. Палец при этом находится в вынужденном полусогнутом положении, причем при попытке его разогнуть возникает мучительная боль.
При пальпации зондом выявляется резкая болезненность в зоне расположения сухожильного влагалища. Палец в объеме может быть почти не увеличен. Гиперемия отсутствует. Общая реакция бывает значительной.
Сохранение сухожилия и, соответственно, функции пальца возможно только при раннем и энергичном лечении.
б) Хирургическое лечение
Консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией гноя и введением антибиотиков.
В большинстве случаев, особенно при недостаточно раннем обращении, приходится прибегать к вскрытию сухожильного" влагалища. При этом обычно выполняют параллельные разрезы по ла-донно-боковой поверхности пальца на основной и средней фаланге (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). После рассечения кожи и подкожной клетчатки также продольно вскрывают сухожильное влагалище, по введенному зажиму делают аналогичную контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками перчаточной резины, проводить которые следует поверхностнее сухожилия во избежание повреждения его брыжеечки.
При распространении процесса на ладонь или предплечье производят дополнительные разрезы (при панариции II—IV пальцев на уровне головки пястной кости, при панариции I и V — в области рис. 12Л соответственно тенара или гипотенара и на пред-
Промывание сухо- плечье. жильного влагалища д
через перфорирован- Альтернативой описанного способа операции
ныйдренаж является вскрытие сухожильного влагалища
Глава 12. Хирургическая инфекция
517
в проксимальном и дистальном его отделах со сквозным проведением тонкого перфорированного полихлорвинилового дренажа. Такой метод при отсутствии гнойного процесса в мягких тканях предпочтительнее и более функционален.
В послеоперационном периоде проводят промывание влагалища антисептиками через установленный дренаж (рис. 12.11).
При омертвении сухожилия приходится его удалять, так как оно поддерживает длительный гнойный процесс.
(8) КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ
Костный панариций является одним из наиболее распространенных видов гнойного поражения пальца. Возможно проникновение возбудителя непосредственно в кость при ранении — так называемый первичный костный панариций.
Однако, как правило, гнойный процесс в кости является результатом несвоевременного или неправильного лечения подкожного панариция и распространения инфекционного процесса на надкостницу со стороны мягких тканей — так называемый вторичный костный панариций.
Типичной локализацией костного панариция является ногтевая фаланга, где фиброзные пучки, пронизывающие подкожную клетчатку, прикрепляются непосредственно к надкостнице. В результате отслойки гнойным процессом надкостницы и расстройств кровообращения в тканях, вызванных сдавлением сосудов на пораженной фаланге, наступает омертвение костной ткани, которое бывает краевым, субтотальным или тотальным.
После спонтанного или оперативного дренирования гнойного очага воспалительный процесс, поддерживаемый наличием омертвевшей инфицированной костной ткани (секвестров), может приобретать хроническое течение.
а) Особенности клиники и диагностики
После вскрытия гнойного очага в подкожной клетчатке рана не заживает и формируется свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым, через который пуговчатым зондом обычно ощущается шероховатая обнаженная поверхность мертвой кости.
При длительном течении процесса ногтевая фаланга булавовидно утолщается.
Рентгенологические изменения обычно появляются через 2-3 недели безуспешного лечения одной из поверхностных форм панариция (чаще подкожного).
Определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда отдельные костные секвестры.
После стихания острых явлений процесс приобретает хроническое течение и может длиться месяцами, лишая больного работоспособности.
518
Общая хирургия
б) Хирургическое лечение
При первичном костном панариции и отсутствии секвестрации может быть испробовано консервативное лечение (регионарное внутривенное введение антибиотиков под жгутом, иммобилизация и рентгенотерапия).
При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживается краевая деструкция кости, осуществляют ее санацию ложечкой Фолькмана.
В подавляющем же большинстве случаев при вторичном костном панариции приходится рассекать свищ, иссекать патологические грануляции и, по возможности экономно, удалять секвестры и резецировать полуразрушенную крошащуюся кость. Основание фаланги, примыкающее к межфаланговому суставу, обязательно должно быть сохранено, так как за счет него может происходить частичная регенерация костной ткани.
Ампутация фаланги применяется в настоящее время исключительно редко при тотальном некрозе кости и мягких тканей, переходе процесса на сустав.
