Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Существует два основных вида анаэробной инфекции:
¦ классическая клостридиальная инфекция,
¦ неклостридиальная инфекция.
В настоящее время по патогенезу и принципам лечения к неклостри-диальной анаэробной инфекции близка гнилостная инфекция, которая также будет рассмотрена в этом разделе.
1. АНАЭРОБНАЯ
КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах.
(1) ЭТ80ПАТ0ГЕНЕЗ а) Характеристика возбудителей
Классическими возбудителями анаэробной инфекции являются:
¦ Clostridium perfringens (44-50%)
¦ Clostridium oedomatiens (15-50%)
¦ Clostridium septicum (10-30%)
¦ Clostridium hystolyticus (2-6%)
Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.
524
Общая хирургия
Патогенные анаэробы широко распространены в природе и в больших количествах сапрофитируют в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, откуда с фекалиями попадают в почву, обсеменяя ее. Загрязнение ран землей особенно интенсивно происходит в летне-осенний период и в дождливую погоду, с чем связано увеличение частоты анаэробной гангрены в это время.
Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам.
Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отека. Для С1. рег/ппдет более типично газообразование, для С1. оейотаШпз — отек, для С1. кузШуИсиз — некроз тканей.
б) Условия развития
Для развития анаэробной инфекции в случайной ране необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раненого в ближайшие дни после ранения.
При рассмотрении этих условий необходимо помнить, что клостри-дии «группы четырех», являясь облигатными анаэробами, не могут размножаться не только в живых, нормально оксигенируемых, но и в мертвых тканях, свободно соприкасающихся с наружным воздухом.
Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:
¦ большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей,
¦ обширное повреждение мышц и костей,
¦ глубокий раневой канал,
¦ наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой,
¦ ишемия тканей вследствие повреждения магистральных сосудов, наложенного на длительный срок жгута.
в) Характер местных изменений в тканях
В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтеративное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.
Размножение возбудителей анаэробной гангрены начинается в участках травматического некроза и сопровождается бурным образованием микробных экзотоксинов (гемолизины, миотоксины, невротоксины и др.)," губительно действующих на ткани в окружности раны и вызы-
Глава 12. Хирургическая инфекция
525
вающих тяжелое отравление организма. Не будучи способными размножаться в живой кровоснабжаемой (оксигенируемой) ткани, клостри-дии с помощью экзотоксинов вызывают прогрессирующее омертвение мышечной ткани, как бы подготавливая новый субстрат для своего развития. Такой механизм способствует быстрому распространению процесса.
Быстро развивающийся отек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемиза-ции тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение.
Отечная жидкость, богатая бактериальными токсинами и живыми микроорганизмами, быстро распространяется в проксимальном направлении по периваскулярной и межмышечной клетчатке. Поражая кожу, процесс приводит к отслаиванию эпидермиса на значительном протяжении, образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.
В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мыглц (миогло-бин) имбибируют клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены — бронзовая или голубая рожа).
Весьма характерным, хотя и не обязательным явлением при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырьки газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обусловливают появление ряда характерных симптомов.
Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.
В результате этого развивается тяжелая общая интоксикация и расстройство функций жизненно важных органов и систем. Явления интоксикации дополняются резкими расстройствами водно-электролитного баланса, в большей степени зависящими от обильной экссудации в области поражения (количество отечной жидкости, выпотевающей из сосудистого русла, может достигать многих литров).
