Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
В результате прогрессирующих интоксикации и обезвоживания организма быстро наступает смерть.
В случаях, когда под влиянием лечебных мер происходит купирование анаэробной гангрены и распространение процесса останавливается, омертвевшие мышцы начинают распадаться под влиянием гнилостной микрофлоры или расплавляться под влиянием гноеродных микроорганизмов. Рана постепенно медленно очищается и заживает вторичным натяжением. Очищение раны после анаэробной гангрены под влиянием гноеродной микрофлоры обычно протекает клинически более благоприятно. Однако и в этом случае процесс может протекать с выраженной гнойно-резорбтивной лихорадкой, а иногда и с развитием сепсиса у раненого, резко ослабленного предшествующим процессом.
526
Общая хирургия
(2) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
а) Клинические формы анаэробной инфекции
По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:
¦ Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) — так называемая классическая форма.
¦ Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) — отечно-токсическая форма.
¦ Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс.
По скорости клинических проявлений различают три формы:
¦ молниеносная
¦ быстро прогрессирующая
¦ медленно прогрессирующая.
Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток.
При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз.
б) Местные симптомы
Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отека.
Местные симптомы анаэробной инфекции следующие:
1. Характерный внешний вид раны:
¦ При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом.
¦ Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен.
¦ Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибиро-вана кровью.
¦ Поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса». Они отечны, серо-коричневого цвета и как бы не помещаются в ране, выпирают из раневого дефекта.
2. В окружности раны отмечается выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симптомом Мельникова (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу).
Глава 12. Хирургическая инфекция
527
3. В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст — крепитация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие металлические звуки — симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металлическим оттенком тимпанит — симптом шпателя. Скопление газа в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны — симптом пробки шампанского.
4. Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость — характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки — симптом Краузе.
5. Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны).
в) Общие симптомы
Тяжелая интоксикация проявляется в слабости, жажде, наличии тошноты, рвоты, плохом сне, заторможенности, иногда отмечается бред.
При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи иногда с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык.
Пульс значительно учащен и может не соответствовать температуре. Артериальное давление обычно понижается. Температура чаще субфеб-рильная, но может быть значительно повышенной.
При исследовании крови определяется быстро нарастающая анемия вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функции кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжелых случаях встречается лейкопения.
Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питье. В моче появляется белок и цилиндры.
(3) ЛЕЧЕНИЕ
Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя, диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.
а) Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.
