Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
СЕПСИС — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.
Отличие сепсиса от других инфекционных заболеваний в том, что он не является заразной болезнью в эпидемиологическом отношении, не имеет определенных сроков инкубационного периода.
Актуальность проблемы сепсиса определяется тремя факторами: частотой развития, высокой летальностью и значительной стоимостью лечения. В среднем сепсис развивается у 1-5 больных на 1000 госпитализированных в зависимости от профиля лечебного учреждения. В гнойных отделениях частота сепсиса колеблется от 3 до 19 %. В США ежегодно заболевает сепсисом 500 000 человек с летальностью 35%. По данным различных авторов летальность при сепсисе колеблется от 2 до 60 %, а при септическом шоке — от 10 до 90 %.
1. ТЕРМИНОЛОГИЯ
В настоящее время используется стандартизированная терминология, принятая на «конференции согласия» сепсологов мира в 1991 году. Большое значение для этого имели работы Я Bone.
Выделяются следующие термины. Бактериемия — наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:
¦ температура > 38°С или < 36°С,
¦ тахикардия > 90 ударов в минуту,
¦ частота дыхания > 20 в минуту или рС02 < 32 мм рт. ст.
¦ число лейкоцитов >12-109 /л, < 4,0'109/л или наличие больше 10% палочкоядерных нейтрофилов.
Сепсис — системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции).
538
Общая хирургия
Тяжелый сепсис (сепсис-синдром) — сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и др. Гипотензия подразумевает систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 40 мм рт. ст. от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии.
Септический шок — сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.)
Синдром полиорганной дисфункции — нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).
2. ТЕОРИИ СЕПСИСА
К настоящему времени существует пять основных теорий сепсиса.
1. Бактериологическая теория (И. В. Давыдовский, 1928).
Все изменения, наступающие в организме являются результатом развития гнойного очага. Они происходят вследствие роста, размножения и попадания микробов в кровяное русло.
2. Токсическая теория (В. С. Савельев и соавт., 1976).
Сторонники этой теории придают большое значение не самому микроорганизму, а продуктам его жизнедеятельности — экзо- и эндотоксинам.
3. Аллергическая теория (J. С Royx, 1983).
Основывается на данных, согласно которым бактериальные токсины вызывают в организме больного реакции аллергического характера.
4. Нейротрофическая теория.
Построена на основании работ И. П. Павлова о роли нервной системы в регуляции нейрососудистных реакций организма.
5. Цитокиновая теория (W. Ertel, 1991).
Занимает в настоящее время главенствующее положение. Она была выдвинута на основании экспериментальных и клинических исследований. Инфекционный агент сам по себе либо посредством эндотоксина индуцирует поступление в кровь значительного количества цитокинов.
Цитокинм — вещества белковой природы, которые регулируют специфический и неспецифический иммунитет. Это белки с низкой молекулярной массой, они продуцируются различными клетками (лимфоциты, лейкоциты, макрофаги, моноциты, эндотелий).
Основная роль в активации цитокинового каскада принадлежит фактору некроза опухолей (TNF), выделяемому макрофагами. TNF индуцирует вторичную секрецию интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8), что ведет
Глава 12. Хирургическая инфекция
539
к поражению эндотелия и формированию ССВР. После бурного начала септического процесса развивается иммунодепрессия, резко падает продукция ГЬ-2, являющегося фактором роста Т-лимфоцитов, эффективным лимфокином для дифференциации В-клеток и синтеза иммуноглобулинов, ключевым фактором в развитии иммунного ответа.
3, КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА
В зависимости от принципа, положенного в их основу, предложено много классификаций.
1- Различают первичный и вторичный сепсис.
Первичный сепсис (криптогенный). Встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).
Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.
2. По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис И Т. д.
3. По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грампроло-жительный и грамотрицательный сепсис.
