Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
В среднем скорость исчезновения ПМР оценивается следующими показателями — от 20 до 30% мочеточников за каждый 2-летний период." Однако у неоперированных больных этот процесс происходит быстрее — 30—35% за год.™ То, что от типа устья мочеточника (рис. 52-9) зависят потенциальные возможности исчезновения рефлюкса, несомненно подтверждается существенно различающейся частотой ПМР при разных вариантах конфигурации устьев (табл. 52-8)."' 53 Выявлена также четкая связь между наличием рефлюкса и протяженностью интравезикального отдела мочеточника, установленной эндоскопи-
318 ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
Рис. 52-9- Наиболее распространенные типы устьеи мочеточника свил при эндоскопии). А. Нормальное. B1 В виде стадиона. С. Подковообразное. D, Латеральное. Е. В виде лунки для гольфа.
чески путем интубации мочеточника калиброванным уретеральным катетером (рис. 52-1O).34 Спонтанное исчезновение ПМР отмечается в 80% случаев при рефлюксе I и II степени, но только в 41 % — при рефлюксе III, IV и V степени34 70 (рис. 52-11).
Дети младшего возраста имеют более благоприятный прогноз в плане возможности исчезновения рефлюкса, что может быть связано с укреплением мочепуэыриого треугольника в процессе роста, а также с ослаблением НСД." В отличие от первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса, исчезновение рефлюкса при наличии НВД не имеет столь четкой зависимости от степени рефлюкса.'3
Поражение почки в результате рефлюкса может возникать в виде локальных рубцовых изменений, генерализованного рубцевания с атрофией почки
ТАЬЛИЦА 52-Я. Зависимость частоты рефлюкса от формы и расположения устья мочеточника
Фирма устья I ,von: % рефлюкса Расположение УСТЬН Heile: % рефлюкса
Нормальная В виде стадиона П одковообразияя в ВИДС ЛJHKH (гольф) 4% 2Я% 83% 100% А в С 25% 76% 96%
Прим.: Л— нормальное, В и С—значительно смещенное татералыю
или в виде задержки ее роста.'4 В связи с этим, необходимо очень тщательно наблюдать в динамике за почкой, дренируемой рефлюксирующим мочеточником, обращая внимание не только на рубцевание, но и на рост ночки.73 который оценивается п сравнении с показателями стандартных кривых, представленных на рисунке 52-12.
Поражение почки при рефлюксе обычно возникает при сочетании ПМР с ИМТ и преимущественно у детей в возрасте до 2 лет. Однако в настоящее время нет сомнений в том, что риск поражения почки при рефлюксе сохраняется и в значительно более позднем возрасте.76 78 Рефлюкс способен вызывать поражение почки в отсутствие ИМТ за счег воздействия давления, обусловленного НВД и ОВОП. Возможность поражения почки при высоком внутри пузырном давлении, сочетающемся с ПМР, подтверждена экспериментально.** "
Однако известпы случаи тяжелого поражения почек и при отсутствии ОВОП, НВД и ИМТ. Согласно теории уретеральных зачатков, ПМР, связанный со смещением устьев мочеточников, сочетается с аномалиями дифференциации почек.*0 Такой мочеточник отходит, по-видимому, не из соответствующего сегмента вольфова протока, а поэтому и с нефрогенным тяжем соединяется аномально, что и приводит к аномалиям развития почки. Хотя данный механизм и отмечается в некоторых случаях, однако остается неясным, каким образом врожденное поражение почки, связанное с ПМР, при отсутствии ОВОП, НВД и ИМТ, возникает
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС 319
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЭФФЕКТИВНО СДЕЛАНА ОПЕРАЦИЯ
ВЫПАЛИ ИЗ-ПОД НАБЛЮДЕНИЯ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОДОЛЖАЕТСЯ. РЕФЛЮКС СОХРАНЯЕТСЯ
ХОРОШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. ЦИСТОГРАММЫ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ НЕ ДЕЛАЛИСЬ
ИНФЕКЦИЯ БЕЗ РЕФЛЮКСА НЕТ РЕФЛЮКСА, НЕТ ИНФЕКЦИИ
О - 2
3 - 5
6 - 8
9-11
12 - И БОЛЬШЕ
Рис. 52-10. Течение пузырио-мочетоиннкивоги рефтнже» в зависимости от длины мочеточникового туннеля в миллиметрах.
при нормально расположенных устьях мочеточников." Подобные наблюдении позволяют предполагать, что к нарушению развития почек может приводить воздействие давления при наличии внутриутробного ПМР.
При длительном наблюдении и обследовании 923 детей установлено, что главными факторами, обусловливающими образование новых рубцов в почках и усугубляющими старые рубцы, являются: высокое динамическое давление в мочевом пузыре, тяжесть рефлюкса и частота ИМТ." Дети с низкой степенью ПМР менее склонны к развитию прогрессирующего поражения почек в сравнении с больными, имеющими рефлнже IV и V степени (рис. 52-13). Подобная же зависимость отмечается и у детей со вторичным рефлюксом (рис. 52-14). При обследовании таких пациентов с целью выявления поражения почек как показателя успешности консервативной терапии, следует иметь в пилу тот факт, что возникающие в почках изменения рентгенологически проявляются лишь через 8 месяцев.
После формирования, порой скрыто протекающего, рубцов в почках возникают разнообразные клинические проявления нефролатии, наиболее яр-
кими из них являются ренальная паренхиматозная гинертензия и конечная стадия поражения почки <КСПП). Исследования значения рефлюксогенной нефропатии (PH) как причины ренальной паренхиматозной гипертензии*1 позволили установить, что от 30 до 60% случаев гипертензии в лстском возрасте связаны с PH, которая является также одной из основных причин конечной стадии почечной недостаточности.*1 " У многих пациентов диагноз КСПП не был поставлен до первого эпизода инфекции мочевого тракта, либо инфекция распознавалась непосредственно перед или одновременно с установлением диагноза КСПП.° Выявление гистологичести очевидной картины пиелонефрита говорит о том, что скорее всего этим изменениям предшествовала инфекция, и подчеркивает скрытый бессимптомный характер PH1 а соответственно — необходимость тщательного длительного наблюдения за детьми с ПМР. Многими исследованиями подтверждается важная роль в прогрессировании PH поражения клубочков и четкая связь между PH1 «тяжелой» протеинурией и поражением клубочков, напоминающим фокальный сегментарный гломерулосклероз."'si Хоти механизмы развития лтого заболевания остаются
