Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ТАБЛМЦА 52-7. Частота рефлюкса у детей с инфекцией мочевого тракта
Автор Год Число детей Рефлюкс
Kunin 1964 107 20(18,6%)'
Smellie 1966 232 80 (34%)
Savage 1969 20 8 (40%)
Shopfncr 1970 221S 389 (17,5%)г
Wein 1972 402 141 (35%)»
Всего 2979 638 (21,4%)
1 ПМР по возрастам: 5—9 лет 29?, 10—14 лет 14,3%, 15—19 лет 9,7% 1 ПМР у 14% девочек и у 29% мальчиков 3 Все девочки
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА H ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС 317
щения мочевых путей и кишечника. Многие пациенты с клапанами задней уретры (КЗУ) также имеют рефлюкс, обусловленный или усугубляемый высоким внутрипузырным давлением. Причинная роль КЗУ подтверждается исчезновением рефлюкса после иссечения клапана или везикостомин. Однако частота ПМР у пациентов с КЗУ составляет лишь 50%. У многих детей с ПМР отмечается также врожденная аномалия устьев мочеточников.**
ПМР может быть связан не только с перечисленными анатомическими аномалиями, по и с функциональными нарушениями, в том числе с грубой нейровезикальной дисфункцией, например при мие-лодисплазии. и с менее выраженными расстройствами мочеиспускания. Особенно важную группу пациентов с ПМР составляют больные с незаторможенными (непроизвольными) сокращениями детрузора (НСД). У грудных детей мочевой пузырь опорожняется благодаря простому спиналь-ному рефлексу. Три важных компонента, появляющихся в процессе развития ребенка, позволяют ему научиться управлять мочеиспусканием. Это увеличение объема мочевого пузыря, развитие волевого контроля над функцией поперечнополосатого .мышечного сфинктера и над гладкой мускулатурой мочевого пузыря. Многие дети с рефлюксом и рецидивом ИМТ имеют НСД.67 Причиной таких непроизвольных или незаторможенных сокращений мочевого пузыря являются не неврологические заболевании. Сильное произвольное сокращение поперечнополосатого мышечного сфинктера возникает при попытке обеспечить удержание мочи, приводя к чрезмерному повышению внутрипузырного давления. Часто отмечается давление, превышающее 150 см H2O, что способствует развитию таких видов интравезикальной деформации, как дивертикул, мешотчатые выбухания, трабекулы, аномалии устьев мочеточников. Рефлюкс выявляется почти у половины детей, обследуемых по поводу НСД и ИМТ. У 30% больных, не имеющих рефлюкса, обнаруживаются аномалии устьев мочеточников.
Таким образом, у всех больных с ПМР важно обращать особое внимание на учащенное мочеиспускание, императивные позывы и недержание мочи — симптомы, свидетельствующие о НСД. Особенно достоверно подтверждает наличие НСД спонтанно применяемый больными прием в виде приседания, что позволяет им предупредить недержание.** Причинная роль НСД по отношению к рефлюксу подтверждается исчезновением ПМР при проведении лечения антихолинергическими препаратами. Не менее важно также иметь в виду, что НСД могут обусловливать ложноотрицатель-Iiые данные цистографии. Во время проведения МЦУГ ребенка обычно просит помочиться тогда, когда он уже будет не в состоянии сдерживать позыв к мочеиспусканию. При наличии же НСД мочеиспускание может начаться раньше и рефлюкс, который мог бы возникнуть при произвольной детрузорио-сфинктерной диссинергии, в этих условиях не возникает и таким образом может быть пропущен при обследовании.
Диагностика. Диагноз ПМР ставится с помощью МЦУГ с контрастным веществом или с изотопом. Большую осторожность следует соблюдать, чтобы избежать возникновения или усиления рефлюкса в связи с техническими особенностями проведения обследования. Контрастное вещество с температурой тела ребенка, не слишком концентрированное, вводят в мочевой пузырь через тонкий катетер под умеренным давлением, без анестезии.
Обследование верхних отделов мочевой системы (почки, мочеточники) имеет чрезвычайно важное значение и проводится с помощью ультрасоногра-фин. внутривенной урографии (ВнВУ) и изотопной penoi рафии. Каждый из этих методов позволяет выявить рубцовые изменения в почках, но особенно информативной мы считаем изотогагую ре-нографию. При ультрасонографии и ВиВУ можно получить более ценные данные относительно увеличения размеров или атрофии почек, изотопная ренография в этом плане менее достоверна. Из косвенных признаков о наличии ПМР говорят изгибы и борозды лоханки или мочеточника на ВнВУ, так же как и гидроуретер на ультрасонографии, уменьшающийся при опорожнении мочевого пузыря.
Некоторым пациентам целесообразно сделать цистоскопию. Состояние устьев мочеточников, тлина туннеля, трабекулярность или признаки воспаления могут в какой-то степени определить лечение. Трабекулярность подтверждает наличие НВД или ОВОП, которые требуют лечения до реимнланта-Ш1и, так же как и острое воспаление уротелия. Пациенты с учащенным мочеиспусканием, императивными позывами, недержанием мочи и симптомом приседания должны быть обязательно подвергнуты уродинамическому обследованию. НСД и детрузорио-сфинктерпая диссинергия также должны быть по возможности устранены с помощью консервативной терапии до принятия решения об антирефлюксной операции.
Течение ПМР. Естественное течение ПМР может быть чрезвычайно разнообразным: от спонтанного исчезновения до формирования клинически не проявляющихся Рубцовых изменений в почке, портальной гипертензии и конечной стадии почечкой недостаточности. Различные факторы определяют возможность исчезновения рефлюкса. К ним относятся возраст больного, степень рефлюкса, тип устья мочеточника, протяженность подслизистого туннеля и внутрипузырные изменения.
