Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Сочетание инфекции и ИРР обладает особенно разрушительным действием. Развитие фокального
рубцевания объясняется различной чувствительностью ренальных сосочков к ИРР. Распределение сложных сосочков в полюсах почек четко соответствует преимущественному образованию рубцов в верхнем и нижнем полюсах почек.
Классификация. Виды ПМР очень разнообразны, что обуслонило многочисленные попытки создания классификаций. Выделялся рефлюкс низкого давления (возникающий во время фазы наполнения МЦУГ) и высокого данлении (только во время мочеиспускания). Рефлюкс, обусловленный врожденной недостаточностью ПМС, считают первичным, а развивающийся на фоне обструкции выходного отдела мочевого пузыря или нейрогешюго его поражения — вторичным- Кроме того, предложено разделять рефлюкс на простой и осложненный, при этом к осложненному относят рефлкжеирую-щий .чегауретер, рефлкжеирующий мочеточник при дивертикуле или уретероцеле и редкие случаи сочетания рефлюксирующего мочеточника с ипси-латералыгой обструкцией пиелоуретерального или пузырно-мочеточникового сегмента. Однако большинство наиболее распространенных классификаций основано на количественной оценке степени рефлюкса.45-47 В настоящее время применяется международная классификация рефлюкса по степени, представленная на рисунке 52-8.47 В этой классификации учитываете» не только проксимальный уровень ретроградного тока мочи и наличие расширения мочеточника и почечной лоханки, но также и возникающие в результате рефлюкса анатомические изменения свода чашек.
При 1 степени ПМР на цистограммах визуализируется только нерасширенный мочеточник, в то время как при II степени — не только мочеточник, но и нерасширенные почечная лоханка и чашки. При рефлюкес III степени имеется легкое или умеренное расширение или изгибы мочеточника а также легкое или средней степени расширение почечной лоханки и чашек. Своды, однако, остаются заостренными или минимально закругленными. Как только углы сводов полностью закругляются, развивается IV степень рефлюкса, при этом сосочки в большинстве чашек могут еще визуализироваться. Исчезновение сосочков вместе с увеличе-
Зів ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-1
СТЕПЕНЬ РЕФЛЮКСА ¦ n iii iv
ниєм расширении и изгибов расценивается как V степень рефлюкса.
Эпидемиология. Частота ПМР у здоровых в других отношениях детей не известна, но приблизительно составляет, по-видимому, 1%. В таблице 52-6 представлен этот показатель но данным нескольких авторов, изучавших большие серии наблюдений.48 Из таблицы видно, что у новорожденных и грудных детей частота рефлюкса очень невелика.
Что же касается пациентов, обследуемых в связи с ИМТ, то у них отмечается значительно более высокая частота ПМР (табл. 52-7)4'-53— от 17 до 40%, в среднем — 21%. Важно отметить, что с уменьшением возраста частота ПМР увеличивается.4* Таким образом, у грудных детей комбинация ИМТ с ПМР встречается наиболее часто.
Хотя среди пациентов с рефлюксом отмечается преобладающее большинство девочек, однако следует остановиться на некоторых особенностях ПМР у мальчиков. Мальчики составляют 14% всех больных с ПМР,5' а среди мальчиков с ИМТ ПМР встречается намного чаще — в 29% случаев.51 Однако 14% мальчиков с ПМР имеют нарушения мочеиспускания без ИМТ.54 Отмечается тенденции к более высокой частоте ПМР у мальчиков раннего возраста (25% мальчиков с ПМР были в возрасте до 3 месяцев), при этом чем младше ребенок, тем более тяжелый у него рефлюкс.14
ТАБЛИЦА 52-6. Частота рефлюкса у нормальных ¦ остальных отношениях детей
Автор Год ЧИСЛО 4ЄТ0Й Рефлюкс
Gibson 1940 43 2
Bunge 1954 15 0
Iannaccone 1955 50 Iі
Kjcllberg 1957 101 0
Jones 1958 100 Is
Politano I960 50 0
Lieh 1964 26 0*
Mikity I «66 125 3"
Iannaccone 1966 25 0'
Всего 535 7 (1.3%)
1 Грудные дстh
2 Новорожденные
3 Не исключена обструкции кыходнпго отдела мочевого пузыря
4 Ни один ребенок не был абсолютно здоров
РЕФЛЮКС
v
Рис. 52-8. Международная классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степени.
Отчетливаи связь выявлена между ПМР и семейным анамнезом в отношении данной патологии. В 1955 году Stephens первый обнаружил ПМР у близнецов.55 С того времени в многочисленных исследованиях подчеркивалась высокая степень риска развития ПМР у детей, члены семьи которых имеют эту патологию.5*-" Возможность развития рефлюкса у сиблингов составляет от 27 до 33%.54, 57 В результате указанных исследований сделан вывод о том, что братья и сестры детей с ПМР, особенно в возрасте до 2 лет, должны подвергаться скрининговому обследованию.
Особенно важную группу составляют дети со вторичным рефлюксом. У большинства из них первичной патологией является нейровезикальная дисфункция или обструкция выходного отдела мочевого пузыря. Многие пациенты имеют рефлюкс не только из-за повышения внутрипузырного давления, но в большей степени из-за недостаточности ПМС, которая может быть компонентом таких видов врожденной патологии как нсперфори-рованный анус,63 уретероцеле,64 экстрофия мочевого пузыря. Хотя у пациентов с атрезией ануса и отмечается высокая частота НВД, однако это не обязательное условие для возникновения ПМР.45 Таким образом, диагностика ПМР при неперфори-рованном анусе имеет важное клиническое значение. Тяжесть рефлюкса и инфекции усугубляется не только НВД, но и наличием ректоуретрального или ректовезикального свища, которые обусловливают тяжелую контаминацию мочи. Поэтому мы считаем, что таким больным обязательно должна быть наложена колостома с целью полного разоб-
