Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Под пузырно-мочеточниковым рефлкжеом подразумевается ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Хотя HMP известен с конца XIX века, однако только в последние 4 десятилетия стала очевидной клиническая важность этой проблемы.31 В 1883 году Simblinow впервые продемонстрировал рефлюкс в эксперименте на животных. В 1983 году Pozzi наблюдал рефлюкс у человека, обратив внимание на ретроградное вытекание мочи из культи мочеточника во время нефрэкто-мии. В 1898 году Young установил, что ПМР не возникаег в нормальном мочевом пузыре. В исследованиях Hutch, опубликованных в 1952 году, были представлены патофизиологические изменения при рефлюксе у больных с параплегией. Эта работа, а также наблюдения Hodson в 1959 году относительно связи между ПМР, ИМТ и пислонеф-ритическим рубцеванием, открыли новый современный этап в лечении рефлюкса.
Хотя чаще всего ПМР диагностируется при обследовании детей с ИМТ, однако порой он выявляется и при обследовании больных с гипертензией, про-теинурией или хронической почечной недостаточностью, или при обследовании братьев и сестер ребенка, имеющего ПМР.
Патофизиология. На рисунке 52-7 представлены анатомические компоненты нормального пузырно-мочеточникового соустья (ПМС), а также аномалии, наиболее часто играющие роль в генезе ПМР. Нормальное ПМС характеризуется наличием косо расположенного устья мочеточника и определенной протяженностью полслизистой части мочеточника, длина которой значительно превышает диаметр мочеточника. Подобная анатомическая конфигурация обеспечивает работу соустья но типу пассивного клапанного механизма. 37 По мерс наполнения мочевого пузыря и повышения внутрипузырного давления стенка пузыря растягивается, оказывая воздействие на «крышу» (верхнюю часть) мочеточ-никового туннеля. В результате мочеточник сдавливается, его просвет закрывается, и таким обра-
Лреларат
Терапевтическая доза
Супрессивная доза
Фирма препарата
Примечания
Нитрофурантоин
Трмметопрнч-
сульфаметоксазол
Пенициллин С
I—2 мг/кг per os 4 раза а день
4 мг/кг трнметопри-ма -г- 20 мг/кг сульфаметоксазо-ла per os 2 раза в день
мг/кг per OS I раз в лень
2 мг/кг триметопри-ма + IO мг/кг сульфаметпкеазо-ла per os 1 раз в день
5 мг/кг per os 2 раза в дет.
Суспенлия (5 мг/мл) Капсулы (25, 50 мг)
Суспензии (Я мг тримстоприми + 4Н мг сульфамего-ксазола в мл)
Таблетки (SO мг три-метоирима, 400 мг сул ьфа метоксазил а)
Суспензии (25 или 50 мг/мл)
Суспензий часто вызывает тошноту. Чтобы избежать тошноты, можно ралбрыэгать суспензию на пищу. Hc эффективна, если CrCI < 40 мл/мин. Избегать применения у детей в возрасте до І мес.
Илбегать применении в возрасте до І мес. Противопоказан при гипер-бнлируОинемин или аллергии на сульфаниламиды- Может вызывать заболевания крови и синдром Стивенса-Джонсона
Суспензии должна быть свежей (часто приготавливаться элно-RO); хорошая альтернатива дли новорожденных
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС 31S
Рис. 52'?. Компоненты, обеспечивающие состойтечь-ность MVJырно-мочегочпикового соустья. Указаны нарушения, играющие этнологическую роль п отношении пузырно-мочеточннкового рефлюкса. (ОВОП, обструкция пыXOfIHtHf) отдела моченого пузыря; НВД, нейровезнка.іьііая дисфункция.)
©
Короткий туннель: • Врожденный ¦ Приобретенный:
• Высокое давление
¦ Ятро генный
[Уротелн^П
(2) Высокое внутрипузырное давление:
• ОВОП
• нвд
Устье мочеточника
(D
Неподатливая слизистая
Мочеточник ¦
Слабое дно; • НВД
' Дивертикул
зом возникает препятствие к ретроградному току мочи. Периодическое повышение внутрипузырного давления, например во время мочеиспускании, при физической нагрузке, п вертикальном положении, при кашле, немедленно вызывает сопротивление обратному току мочи. Этот эффект дополняется активным сокращением мышц в области моче-пузырного треугольника и перистальтикой мочеточника.35, м
При небольшой протяженности туннели реф-JiKiKC но креми инфекции может возникать в связи с деформацией ПМС, утратой полноценной функции клапанного механизма в верхнем отделе туннеля, а также в связи с внутрипузырной ги-пертензией. Чрезвычайно высокое внутрипузырное давление при нейровезикалыюй дисфункции (НВД) или при обструкции выходного отдела пузыри (ОВОП) также может способствовать возникновению рефлюкса. Со^сйстнует появлению рефлюкса и нейрогенная либо анатомическая (например, дивертикул или уретероцеле) слабость детрузора. Поскольку с возрастом цодслизистый отдел мочеточника имеет тенденцию к удлинению, то соотношение между длиной туннс.ія и диаметром мочеточника возрастает и предрасположенность к рефлюксу может исчезнуть.34' 15
Принципиально важное значение имеет понятие иитрарснального рефлюкса (ИРР), наличие которого установлено как клинически," так и экспериментально.4" Обычное косое расположение устьев собирательных канальцев при их нпадснии в простые сосочки препятствует ИРР, в то время как конфигурации устьев, впадающих в сложные сосочки, способствует возникновению рефлюкса (см. рис. 52-4). Давлением, критическим для возникновения ИРР, считается 35 мм Hg в сложных сосочках.40- 41 В эксперименте такое давление может вызывать образование рубцов даже при отсутствии инфекции.40, 42 44 Если в мочевом пузыре давление поднимается до указанного уровня, то это несет в себе риск поражения почек. Для того же, чтобы вызнать ИРР н простых сосочках, нужно более высокое давление.
