Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Рациональная схема выбора обычно включает зидовудин, 2 ненуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор протеаз. Ввиду относительной простоты применения и низкой частоты побочных эффектов в США была предложена такая схема: ZDV 300 мг 2 раза в день, Epivir 150 мг 2 раза в день и Nelfinavir 750 мг 3 раза в день.
Если схема, выбранная для лечения ВИЧ-инфекции, не включает зидовудин, то при беременности его целесообразно добавить на каком-либо этапе. Возможно, что альтернативные препараты эффективны в профилактике передачи инфекции от матери к плоду, но пока этот эффект не доказан, не следует отказываться от применения зидовудина. Рекомендация применения зидову-дина, а не других антиретровирусных препаратов для профилактики перинатальной передачи ВИЧ основывается на двух моментах. Во-первых, получено много эмпирических данных, доказывающих его эффективность в этом аспекте. Ни один другой препарат не изучен подобным образом. Во-вторых, фарма-кокинетические исследования показали, что препарат в высоких концентрациях поступает к плоду (O'Sullivan M.J. et al., 1993). По поводу других препаратов такой информации пока нет.
Важность трансплацентарного транспорта препарата не совсем ясна. Если порог вирусной нагрузки действительно является основным для риска передачи, тогда динамика вируса на материнской части плаценты будет так же важна, как трансплацентарный транспорт препарата. Несколько недавних исследований (Fang G. et al., 1995; Sperling R.S. et al., 1996) показывают наличие корреляции между вирусной нагрузкой матери и частотой передачи вируса от матери к плоду и, более того, указывают на существование клинически выявляемого порога. Эффект AZT на вирусную нагрузку составляет лишь небольшую часть эффекта препарата на передачу вируса. Если соответствующим образом оформленные исследования подтвердят сообщения о существовании порога, это может повлиять на выбор схемы лечения для беременных женщин. Если, например, вирусная нагрузка остается выше «порога» трансмиссии, несмотря на начатую терапию, клиницисту необходимо решить вопрос о добавлении других антиретровирусных препаратов, способных уменьшить вирусную нагрузку.
Большинство ВИЧ-инфицированных женщин нуждается в дополнительных медицинских мероприятиях во время беременности (Minkoff H., 2003; Watts D.H., 2002): вакцинации против гепатита В, гриппа, пневмококка. Необходим контроль за функцией печени и уровнем сахара в крови, особенно при назначении ингибиторов протеаз. При развитии оппортунистических инфекций проводится их лечение (Centers for Disease Control and Prevention, 2002).
Профилактика перинатальной трансмиссии
В 1994 г. были опубликованы результаты исследований, показавших, что прием зидовудина (ZDV) матерью во время беременности, родов, а также новорожденным в течение 6 нед. существенно снижает риск перинатальной передачи ВИЧ-1; риск передачи уменьшился с 25% в группе плацебо до 8% в группе, получавшей зидовудин (Connor E.M. et al., 1994). Схема приема зидовудина
386 Глава IV
Таблица 4.20 Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции зидовудином
(U.S. Public Health Service, 2003)
Периоды
Схема приема зидовудина
Антенатальный
100 мг перорально 5 раз в день, начиная с 14-34 нед. беременности в течение всей беременности. Альтернативные схемы: 200 мг 3 раза в день, 300 мг 2 раза в день
Интранатальный
Во время родов внутривенно: начальная доза в течение 1 ч 2 мг/кг, затем постоянная доза 1 мг/кг/ч до родоразрешения.
Неонатальный
Через 8— 12 ч после рождения сироп 2 мг/кг каждые 6 ч в течение 6 нед. (доза для внутривенного введения препарата детям, не способным к энтеральному питанию, 1,5 мг/кг каждые 6 ч)
была успешно внедрена в клиническую практику США и Европы, что привело к резкому снижению частоты перинатальной передачи в этих странах (U.S. Public Health Service Task Force Perinatal HIV Guidelines Working Group, 2003).
Схема заключается в приеме ZDV 100 мг 5 раз в день, 200 мг 3 раза в день или 300 мг 2 раза в день в антенатальном периоде (начиная с 14 нед. беременности). В родах нагрузочная доза составляет 2 мг/кг в течение 1-го часа с последующим введением поддерживающей дозы 1 мг/кг в час. В неонатальном периоде новорожденный получает сироп AZT в течение 6 нед. в дозе 2 мг/кг каждые 6 ч (табл. 4.20).
Предварительные данные относительно безопасности этой схемы были обнадеживающими. У 1000 детей за 4-летний период наблюдения не выявлено увеличения риска задержки психомоторного развития или канцерогенеза. Мониторинг беременной, получающей AZT, заключается в ежемесячном контроле анализа крови (формула крови) и периодическом контроле показателей функции печени. Единственным частым осложнением при терапии AZT является анемия.
Большинство перинатальных ВИЧ-1-инфекций наблюдается в развивающихся странах. К сожалению, для большинства неиндустриальных стран схема применения зидовудина является слишком дорогой и сложной для применения в широких масштабах, а ее эффективность в популяциях, осуществляющих грудное вскармливание, неизвестна.
