Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Таким образом, до настоящего времени выраженное биологическое влияние беременности на течение ВИЧ-инфекции не доказано. Имеющиеся данные позволяют говорить лишь о незначительном влиянии на прогрессирова-ние болезни. Для более точного определения эффекта беременности на течение заболевания необходимы дальнейшие проспективные, длительные исследования.
Передача ВИЧ-инфекции
Большинство случаев ВИЧ-инфекции у новорожденных обусловлены вертикальной передачей вируса от матери к плоду. В настоящее время, в эпоху антиретровирусных препаратов, частота беременностей у женщин с ВИЧ-инфекцией существенно выше, чем до 1996 г. (Blair J.M. et al., 2004). В настоящее время доступные диагностические методики (ПЦР, культура вируса, определение продукции антител in vitro и IgA) позволяют установить педиатрический диагноз ВИЧ-инфекции в течение первых месяцев жизни (Landesman S. et al., 1991; Quinn T.C. et al., 1991). В проспективных исследованиях передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду, проведенных с применением этих методик (а также и более старого определения антител) еще до начала эры фармацевтического лечения, частота передачи инфекции от матери к плоду была относительно постоянной и колебалась от 25 до 35% (Minkoff H., 1998). В Европе показатели были несколько ниже (13%), в Африке — выше. Более высокая частота этого показателя в Африке была связана, хотя бы частично, с традициями длительного грудного вскармливания на этом континенте.
В последние годы не только частота передачи инфекции, но и время инфицирования являются целью исследований многих ученых. Была предложена модель оценки временного распределения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции (Kourtis A.P., Bulterys M., Nesheim S.R., 2001). 20% передачи происходит до 36 нед. беременности, 50% непосредственно перед родами и 30% -интранатально. Частота передачи при грудном вскармливании является высокой и составляет 30—40%.
Y.Bryson и соавт. (1992) предложили условное разделение передачи ВИЧ-инфекции на раннюю и позднюю. Ранняя передача определяется как выявление ВИЧ в течение первых 48 ч жизни ребенка, с подтверждением инфекции после неонатального периода, а поздняя передача сопровождается отрицатель-
Внутриутробная инфекция 379
ными результатами вирусологического исследования в течение 1 нед. жизни с последующим выявлением ВИЧ между 7 и 90 днями жизни. В 8 опубликованных исследованиях серии наблюдений 10 и более ВИЧ-инфицированных детей, первые пробы крови которых были взяты на 1-й неделе жизни, было показано, что в течение 1-й недели жизни ВИЧ-инфекция выявляется у 31—59% ВИЧ-инфицированных детей, в интервале от 12 до 30 дней — у 91%, между 30 и 90 днями жизни — около 100% (Burgard M. et al., 1992; Krivine A. et al., 1992). Взятые в комплексе клинические, вирусологические и серологические данные позволяют предположить, что от 40 до 80% случаев перинатального инфицирования происходят в течение интранального периода или близко к нему. Другие данные, например более высокая частота ВИЧ-инфекции у рожденного первым близнеца по сравнению со вторым, подтверждают предположение о влиянии интранатальных факторов на передачу инфекции.
Среди интранатальных факторов, определяющих частоту трансмиссии, особое внимание исследователей было уделено продолжительности безводного промежутка. В настоящее время опубликовано несколько исследований, предполагающих наличие связи между продолжительностью безводного промежутка и передачей ВИЧ-инфекции. Эти предварительные данные показали существенное увеличение частоты передачи (на 15—25%) при длительности безводного промежутка более 4 ч (Landesman S. et al., 1996; Minkoff H. et al., 1995). В связи с этим ряд авторов предлагает оперативное родоразрешение в качестве потенциальной стратегии предупреждения интранатальной передачи.
Взаимосвязь кесарева сечения и перинатальной трансмиссии ВИЧ исследовалась многими авторами, однако ни одно исследование не было оформлено как исследование влияния метода родоразрешения на передачу инфекции. Первые сообщения об исходах беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, сделанные еще до широкого внедрения исследования антител, включали в основном женщин, инфекционный статус которых был известен из-за рождения инфицированных детей. В этих сообщениях отмечалось, что многие ВИЧ-инфицированные дети извлечены при операции кесарева сечения, что доказывает отсутствие полной защиты при кесаревом сечении. Принимая во внимание очевидные данные о том, что передача ВИЧ-инфекции может происходить внутриутробно, отсутствие полной защиты неудивительно. В дальнейших сообщениях о ВИЧ-неинфицированных и инфицированных детях, родившихся у ВИЧ-положительных матерей, был поставлен вопрос о «частичной» защите, т.е. различной скорости передачи в зависимости от метода родоразрешения.
Большая часть работ по этому вопросу была суммирована в анализе, произведенном P.Villari и соавт. (1993). В этой публикации выделено 7 сообщений (прежде всего из Европы), соответствующих критериям точности педиатрического диагноза (ВИЧ-статуса) и способа родоразрешения (Lindgren S. et al., 1991; Kind С. et al., 1992; Gabiano C. et al., 1992). Хотя ни в одном отдельно взятом исследовании не было показано существенной защиты при кесаревом сечении, при комбинированной оценке более 900 случаев были получены статистически значимые данные, подтверждающие протективный эффект оперативного родоразрешения.
