Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
1.5. Роль инфекционных факторов
в генезе ДВС-синдрома
ДВС-синдром развивается при различных системных инфекциях, включая вирусные (герпесвирусы, цитомегаловирус, ВИЧ, фи-ловирусы), бактериальные (грампозитивные и грамнегативные бактерии) и протозойные (малярия).
Роль вирусов в активации системы гемостаза наиболее полно изучена на примере вируса простого герпеса I. HSV 1 может вызвать повреждение эндотелия, что часто сопровождается локальным васку-литом и отложением фибрина. При фатальной системной неонаталь-пой гериесвирусиой инфекции происходит массивное поражение сосудистой стенки с экспозицией субэидотелиальных структур и, как следствие, развивается ДВС-синдром. Герпесвирусная инфекция нарушает антитромботические свойства эндотелия тремя потенциальными механизмами. Во-первых, герпесвирусы могут ингибировать противотромботические свойства эндотелиальной клетки. Это достигается значительным снижением экспрессии на поверхности пораженной эндотелиальной клетки гепарансульфатов, которые активируют антитромбин III плазмы крови. Кроме этого, герпесвирусы снижают экспрессию тромбомодулина. Во-вторых, они индуцируют про-коагулянтный фенотип эндотелиальной клетки. Изменение в топографии фосфолипидов плазматической мембраны эндотелиальной клетки ведет к усиленному формированию протромбиназного комплекса и, следовательно, к усиленной генерации тромбина. Поражен-
79
ныс эндотелиальиые клетки вырабатывают значительно меньше про-стациклина, препятствующего тромбообразованию. Гериесвирусное поражение приводит к экспрессии на поверхности эндотелиальнои клетки больиюго количества молекул тканевого фактора. В-третьих, герпесвирусы индуцируют экспрессию адгезивных молекул, что усиливает связывания провосналительных клеток с эндотелием.
Бактериальные инфекции наиболее часто ассоциируются с ДВС-синдромом. Особенно опасны септические состояния, которые все без исключения сопровождаются ДВС-синдромом. В большинстве случаев, возникновению ДВС-синдрома способствует грамнегативный сепсис.
В активацию свертывающей системы при грампозитивном сепсисе вовлечены несколько факторов. Специфические компоненты мембраны бактериальной клетки, включая капсулярныс полисахариды, пептидогликаны и липотейхоев ie кислоты, активируют систему комплемента, вызывают высвобождение цитокинов и могут напрямую активировать тромбоциты. Активацию тромбоцитов также вызывает стафилококковый сс-токсин. Цитокины вызывают изменения в эндотелиальных клетках, их активацию и переход в про-коагулянтное состояние.
Особую роль в инициации ДВС-синдрома при септических состояниях играет липополисахарид (j] ПС). ЛПС высвобождается из бактериальной стенки после ее разрушения. В своей структуре ЛПС содержит токсическую жирную кислоту (липид А) и полиса-харидный комплекс, включая О-антигены. Поступая в системный кровоток, ЛПС связывается со специфическим белком. Такой комплекс может взаимодействовать с CD-14 рецептором, расположенным на лейкоцитах, макрофагах, эндотелиальных клетках. Дальнейшие эффекты ЛПС зависят от дозы. В малых дозах, ЛПС стимулирует моноцитарно-макрофагальную активацию, активацию эндотелия и комплемента, что приводит к возникновению локального воспалительного процесса. В умеренных количествах ЛПС вызывает уже системный эффект, проявляющийся лихорадкой и появлением белков острой фазы. В высоких дозах ЛПС вызывает септический шок, сопровождающийся повреждением кровеносных сосудов, тромбозами, ДВС-синдромом. ЛПС непосредственно влияет на проницаемость эндотелиального барьера. Через 30 минут после связывания ЛИС с CD-14 эндотелиальных клеток активируется тирозипкиназа. Активация тирозинкиназы вызывает деполимеризацию актина и сокращение эндотелиальных клеток. Межэндотелиальныс контакты расширяются, и проницаемость увеличивается.
Возможно, перечисленные выше механизмы активации системы гемостаза недостаточно полны и требуют более детального уточ-
80
нения. Однако уже на данном этапе ясно, что механизмы активации различны, при каждой конкретной патологии их, как правило, несколько, некоторые из этих механизмов уникальны (попадание в кровоток сыровидной смазки околоплодных вод), некоторые - универсальны - без них не обходится ни один этиологический фактор ДВС-синдрома. Эти универсальные механизмы включают в себя: экспрессию тканевого фактора и/или тромбопластиноиодобных веществ, активация эндотелиальных клеток и системный воспалительный ответ, повреждение эндотелпального слоя сосудов.
2. Пусковые факторы ДВС-синдрома
І їесмотря на то, что в последние годы механизм патологического отложения фибрина при ДВС-синдроме достаточно понятен, многие вопросы патогенеза еще окончательно не ясны.
/Ъ\сюнка^ч Ґ Эчкю.ши Л ҐBin ірн> 1\
( ll-lifllltfHIM ) 1»ммон.|олнычи) I /„Be;,",, „
роонан лола
Пппре/Kiciine Акпшаїїнм
JIMOTIMIIH
\
\
і і і
(От холсіїьісЧ протчім J
Кощакшан актішяннн
f
I
vf>
Ткпіігкмм
фа кті)р
і
і
Л.іісшя її аїрсіаціїи
іролі"шііиіов
Нопрежіеши» г каші
