Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Во первых, необходимо выделить роль цитокинов, в избыточном количестве продуцируемых различными опухолевыми клетками. Одним из важнейших цитокинов, оказывающим влияние на сосудистый компонент гемостаза, является фактор некроза опухолей альфа (ФНО), синтезируемый активированными макрофагами и некоторыми другими клетками, под его влиянием происходит активация эндотелиоцитов, при этом усиливается синтез и продукция фактора Виллебранда (vW), одного из наиболее многофункциональных компонентов гемостаза, и увеличивается количество рецепторов адгезии на их поверхности.
Действие ФНО на функции эндотелия многообразно: он вызывает выраженное увеличение тромбопластиновой прокоагулянтной активности, одновременно угнетая антикоагуляционное звено: наблюдается истощение тромбомодулин-зависимой активации протеи-
74
Фибриноген-> Фибрин
Рис. 22. Основные патогенетические механизмы взаимодействия опухолевой клетки с компонентами системы гемостаза (объяснение в тексте)
на С тромбином и снижение формирования функционально активного комплекса протеин С/протеин S на клеточной поверхности. Под влиянием ФНО отмечено выраженное изменение фибринолитического потенциала - уменьшение продукции эндотелиальными клетками активатора плазминогена тканевого типа (t-PA) и нарастание синтеза ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), In vitro ФНО вызывает значительные морфологические изменения в цитоскелете эндотелиальных клеток и подавляет их пролиферативную активность, обладает непрямым цитопатическим эффектом посредством стимуляции высвобождения IL-I моноцитами и эндотелием, вследствие чего происходит усугубление вызванных ФНО морфофункцио-нальных изменений в клетках и тканях.
Несмотря на то, что данные о повышении концентрации ФНО У больных злокачественными новообразованиями неоднозначны, не учитывать его роль в неопластическом дисбалансе гемостаза нельзя, поскольку даже ничтожно малое содержание его оказывает существенное влияние на гемостатические механизмы. При этом нарушение деятельности эндотелиальных клеток при воздействии ФИО и/или других цитокинов с цитотоксическими эффектами ведет к однонаправленным сдвигам гемостатических регулятор-ных механизмов, а именно, - способствует активации свертывания крови.
75
Помимо цитокииов опухолевые клетки способны активировать и тромбоциты. Ключевую позицию в запуске коагуляционного каскада через сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза занимает опухолевая клетка: тромбоциты, циркулирующие в крови в неактивном состоянии, включаются в комплексы «тромбоцит—опухолевая клетка» и подвергаются ряду морфологических и биохимических изменений в присутствии раковых клеток; при этом специфические гликоиротеины на поверхности тромбоцитов могут связывать фибриноген, фибрин, фактор фон Виллебранда, которые инициируют их адгезию и агрегацию, ведут к повышенной инкорпорации тромбоцитов в опухолевые клетки, способны синтезировать аденозиндифосфат, который необходим для экспрессии на активированных тромбоцитах рецептора GpIIbIIIa, связывающегося с фВ, и активировать метаболизм простагландинов. Ведущая в реализации первичного гемостаза адгезивно-агрегациониая функция тромбоцитов (с секрецией ими гранул в процессе второй волны агрегации) осуществляется через производные арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембранных фосфолипидов С тромбоцитов и сосудистой стенки и играющей чрезвычайно важную роль в механизме формирования опухолевого очага Из арахидоновой кислоты образуются простагландини, а из них в тромбоцитах — мощный агрегирующий агент тромбоксан A2 (TXA2), а в сосудистой стенке — основной ингибитор агрегации — простациклин. Одновременно происходит адсорбция факторов системы гемостаза, активация фактора XII, который запускает процесс свертывания крови и активацию фибринолитической системы. И уже с этого момента открываются возможности для развития нарушений в системе гемостаза по типу ДВС: в результате адгезии и инфильтрации сосудистой стенки происходит задержка циркулирующих комплексов в мелких кровеносных сосудах, образуются микротромбы, что ведет к дисфункции многих органов. Клинически наиболее важное значение имеют такие последствия микротромбоза, как повреждение эритроцитов, гипоксия, нарушение иннервации, олигурия и уменьшение сердечного выброса. Кроме того, вторичная активация кини-новой системы и повреждение тромбоцитов ведут к метаболическому ацидозу и гипотензии, а прогрессирующая тромбоцитопения — к истощению системы свертывания крови с развитием геморрагических осложнений.
В последние годы получены данные, свидетельствующие о том, что активация коагуляционного звена гемостаза реализуется преимущественно по внешнему механизму процесса свертывания крови, т.е. путем воздействия тканевого тромбопластина и так называемых раковых про коагулянтов на факторы VII и X. Тканевый фактор (ТФ), представляющий собой комплекс апопротеина III с
76
фосфолипидом, в норме вырабатываемый клетками при стимуляции, продуцируемый многими опухолевыми клетками, является пусковым в этом процессе, образуя комплекс с фактором VII, в котором последний подвергается активации (комплекс ТФ/VIIa), после чего в соответствии с каскадной схемой свертывания происходит активация фактора X в комплексе ТФ/VIIa/Xa/Va и Ca2*. Установлено, что многие виды опухолей продуцируют и выделяют в кровь большое количество ТФ, а также особых «раковых ирокоа-гулянтов», обладающих способностью активировать как фактор VII, так и фактор X.
