Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Повышение протромбинового индекса и укорочение значений активированного времени рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени в III триместре и родах указывает на активацию внешнего и внутреннего путей свертывания крови. В послеродовом периоде к исходу 5-х суток отмечается нормализация значений этих показателей.
Как отмечалось ранее, в III триместре беременности и в родах имеет место реальная хронометрическая (зависящая от времени) и структурная (зависящая от содержания субстрата) гиперкоагуляция, на что указывают показатели тромбоэластограммы. К концу 5-х суток послеродового периода отмечается тенденция к изокоагуляции.
Таким образом, к Ш-му триместру беременности в системе гемостаза происходят изменения, направленные на обеспечение надежного гемостаза в родах: повышается потенциал свертывания за счет уве-
64
лнчснпя концентрации (фибриногена, активируются внешнпіі и внутренний механизмы свертывания, ускоряются процессы свертывания крови, повышаются структурные свойства фнбрнпового сгустка, повышается активность тромбоцитарного звена, несколько снижается антпкоагулянтпып потенциал крови и подавляется активность активаторов фпбринолиза, незначительно интенсифицируются процессы свертывания крови.
Далее, в процессе родового акта происходит нарастание гемоста-тпческого потенциала. Реальная гиперкоагуляция сочетается с незначительными признаками внутрисосудистого свертывания Kj)OBn и периферическом кровотоке (рис. 21).
1
I 400
^ 300
200
1X0-002
2
3
4 Oi
"с
30
T
5
Р<001
2 период 3 периол 1 мин +1Б мин
¦ 1 час
Роды
Рождение шкщенгм
1 -до сутки 3-5 сутки
I !ослеродоный
МеріІПД
Рис. 21. Изменение уровней фибриногена (I)1 плазминогена (2) и ПДФ (3) во время родов и в послеродовом периоде
Послеродовый период характеризуется постепенной нормализацией показателей системы свертывания крови. В первые сутки послеродового периода происходит дальнейшая активация процессов внутрнсосудпетой коагуляции и активируется фибринолитическая система. К исходу 3-х суток послеродового периода отмечается выраженная тенденция к изокоагуляцнп. Большинство параметров системы гемостаза, определяющих потенциал свертывания кро-,Jut становятся идентичными таковым для небеременных женщин к •*>м суткам послеродового периода. [} родах и в первые сутки послеродового периода процессы внутрисосудистого свертьіваппя более
6578
(і!)
выражены, что подтверждается повышением концентрации циркулирующих ПДФ, РКМФ, ТЛТ. Снижение активности ЛТ III подтверждает активацию реакции тромбин-фибриноген в конце беременности и в родах. К исходу 3-х суток пуэрперального периода процессы внутрисосудистой коагуляции уменьшаются, о чем свидетельствует снижение уровней ПДФ и РКМФ и повышение активности AT III.
Наряду с этими изменениями снижается активность активаторов фибринолиза, что подтверждается снижением скорости лизиса эу-глобулинового сгустка и высоким содержанием ингибитора активатора плазминогена (PAI). В родах продолжается подавление фибринолиза. В послеродовом периоде процессы фибринолиза ускоряются. Обнаруженные данные согласуются с результатами наблюдений о супрессорном влиянии на фибрииолиз плацентарной ткани, а именно повышением содержания плацентарного PAI-2 и повышением концентрации плазминогена по мере прогрессирования беременности. В послеродовом периоде активность ингибиторов уменьшается.
Изученные нормативные параметры циркуляторной адаптации составили основу для суждения о возможности скрининг-исследований в родах, основанных на глобальных тестах и знании основных закономерностей патогенеза срыва адаптивных механизмов во время беременности, родов и послеродового периода.
Увеличение содержания фибриногена и факторов свертывания крови в поздние сроки беременности обусловливает быструю реакцию этих компонентов системы гемостаза в течение родов. Повышенная фибринолитическая активность в родах возвращается к исходному уровню в течение 15-60 мин после отделения плаценты и выделения последа. Другие исследователи считают, что достоверное повышение происходит через 24 ч после родов. Сразу после родов повышаются маркеры агрегации тромбоцитов. Проведенные коагуляцион-ные тесты предполагают повышение генерации тромбина. Уровни фактора XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена при этом снижаются, продукты расщепления фибрина и другие продукты формирования фибрина нарастают.
В течение нескольких часов фибринолитическая активность плазмы возвращается к нормальным показателям, вероятно, из-за быстрого снижения количества PAI-2 после рождения плаценты. ФУШ-коагуляционная активность повышается и затем снижается. В течение нескольких дней количество тромбоцитов приходит в норму, концентрации фактора VII, фактора VIII и фибриногена возвращаются к норме вне беременности.
В литературе имеются противоречивые данные относительно сроков нормализации показателей системы гемостаза в послеродовом периоде. Показатели свертывающей системы крови нормализу-
