Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Биохимическими проявлениями активации или повреждения эндотелия является синтез и секреция различных продуктов эндотелиальных клеток, включая простаноиды, эндотелии-1, NO, фибронектии, се-лектины и другие молекулы, которые оказывают влияние на тонус сосудов и их модулирование. Важно отметить, что в условиях хронического патологического процесса, каковым является и гестоз, такой эндотелиальный ответ может провоцировать развитие порочного круга, состоящего из вазоспазма, микротромбозов, дезинтеграции сосудистой системы и выраженных физиологических нарушений, которые персистируют до тех пор, пока не удален инициирующий фактор.
Преэклампсия характеризуется повышенным уровнем фибронекти-на, который постоянно взаимодействует с тромбоцитами. В норме его содержание составляет 4 мг на 109 клеток. В тромбоцитах он ассоциируется с а-гранулами и высвобождается из них после стимуляции тромбином или коллагеном, способствуя адгезии клеток к коллагену. Это играет важную роль при активации гемостатического процесса. Также при преэклампсии обнаруживается низкое содержание антитромбина III, на долю которого приходится около 80% всей первичной антикоагулянт-ной активности крови. У пациентов с преэклампсисй обнаруживались высокие титры ?-тромбоглобулина и фактора 4 тромбоцитов.
90
Некоторые исследователи описали роль простагландииов и их метаболитов в развитии ДВС-синдрома при преэклампсии. При нормальной беременности увеличивается количество в плазме крови как ПГ I2, обладающего антитромбогенными свойствами, так и TX A2, обладающего протромбогенными свойствами. Повышение обоих простагландинов сопровождается преобладанием простациклииа. Однако при преэклампсии наблюдается снижение последнего, благодаря чему относительные концентрации тромбоксана возрастают.
Функциональные проявления активации эндотелия разнородны. Классический эксперимент Gaut et al продемонстрировал, что рефрактерность, характерная для беременных с неосложненной беременностью к инфузии ангиотензина II, исчезает раньше второй недели гестации у первобеременных, гестационный процесс у которых в дальнейшем осложняется гестозом. К сожалению, в клинике применение такого теста чувствительности на инфузию ангиотензина II с целью прогнозирования гестоза весьма сомнительно.
Ультрасонографические исследования свидетельствуют о снижении кровотока в мозговых и ретинальной артериях у беременных с гестозом, в то же время лечение магнезией (MgSO4) существенно улучшает кровоток в средней мозговой артерии. Возможная роль эндотелия в ответе на лечение магнезией состоит, вероятно, в повышении продукции эндотелиальными клетками простациклииа (ПП2).
Экспериментальные данные с использованием миографии демонстрируют резистентность к фармакологической ингибиции эндотелий-зависимой вазодилатации у беременных женщин (в отличие от небеременных).
В то же время, для артерий беременных женщин с гестозом характерна дисфункция в виде недостаточности релаксации в ответ на эндотелий-зависимые вазодилататоры. В эксперименте микровиллез-ные мембраны синцитиотрофобласта нарушают эндотелий-зависимую вазодилатацию нормальных сосудов, что регистрируется миографом и индуцирует ультраструктурные проявления повреждения эндотелиальных клеток. Подобным образом, в другом эксперименте материнская плазма женщины с гестозом ингибировала эндотелий-опосредованную релаксацию артерий миометрия. Плазма от здоровых беременных таким эффектом не обладала.
2.2.2. Маркеры активации эндотелиальных клеток in vivo
Для беременных с гестозом характерна циркуляция в крови множества маркеров активации эндотелия, включая сниженный
91
уровень простацнклина, а также повышенный уровень эндотелина-1, клеточного фибронектипа и тромбомодулина. Эти данные свидетельствуют о морфологических и функциональных изменениях, свидетельствующих обэндотелиалыюм повреждении.
Простагландины являются одним из основных вазоактивных продуктов эндотелиальных клеток (см. главу II). Эти биоактивные липиды обладают выраженным эффектом в отношении сосудистой гладкой мускулатуры и тем самым играют важную роль в физиологическом и патофизиологическом модулировании сосудистого тонуса.
Одним из основных эйкозаноидов, продуцируемых эндотели-альными клетками, является иростациклин (ПГ I2) - мощный вазо-дилататор и ингибитор агрегации тромбоцитов. Простациклин не «хранится» в эндотелиальных клетках, но быстро высвобождается из этих клеток в результате каскада энзиматических превращений его предшественника - арахидоновой кислоты. Концентрация ПГ I2 в плазме и экскреция с мочой его метаболитов у беременных с гесто-зом снижена, а при выявлении снижения экскреции метаболитов ПГ I2 до 20 недель гестации можно прогнозировать развитие в дальнейшем гестоза.
Причины нарушения продукции простагландииов при гестозе до конца не ясны. С одной стороны, снижение синтеза ПГ I2 может быть просто неспецифическим маркером дисфункции эндотелиальных клеток, тогда как повышение уровня TxA9 свидетельствует об активации тромбоцитов на эндотелии. С другой стороны, возможно взаимодействие между продуктами оксидативного стресса (пере-кисное окисление липидов с образованием перекисей и свободных радикалов), перекисей липидов и фермента циклооксигеназы. Пе-рикиси липидов могут активировать цнклооксигеназу и стимулировать синтез TxA2. Аспирин, назначаемый для улучшения плацентарной перфузии, значительно тормозит пероксид-индуцирован-ную вазоконстрикшпо и секрецию иростагландинов.
