Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Хотя PIJI-1 - потенциальный агонист экспрессии ТФ in vitro, его роль in vivo еще не полностью изучена. ИЛ-1 - плейотропный медиатор, вызывающий многочисленные биологические эффекты. Впервые он описан в 40-х годах как термолабильный белок, выявленный в экссудате в острую фазу воспаления. После его введения животным наблюдается повышение температуры тела - благодаря этим свойствам ИЛ-1 назван «эндогенным пирогеном». Дальнейшие исследования позволили обнаружить новые эффекты влияния ИЛ-1: снижение уровня цинка, нейтрофилию, появление колониестимулирующей активности, стимуляцию синтеза амилоидного белка Л в печени. Кроме этого, ИЛ-1 является лимфоцитактивирующим фактором. Влияние ИЛ-1 на систему гемостаза до конца не изучено. Известно, что назначение антагонистов рецептора ИЛ-1 в эксперименте частично блокирует прокоагу-лянтный ответ при сепсисе, а лечение больных ингибитором рецептора ИЛ-1 уменьшает образование тромбина. Тем не менее, большинство прокоагулянтных изменений происходит прежде, чем ИЛ-1 обнаруживается в крови.
При осуществлении эидотоксического эффекта при сепсисе среди медиаторов острой фазы ФНО-а играет доминирующую роль. ФНО-а активирует гранулоциты и способствует их адгезии к эндотелию.
Именно такая ФНО-а-опосредованная адгезия гранулоцитов отчасти ответственна за наблюдаемые in vitro нарушения микроциркуляции с последующим нарушением функции органов, в особенности при остром респираторном дистресс-синдроме.
Кроме того, ФІ Ю-а, помимо воздействия на метаболизм, систему свертывания крови, гемопоэз и кардиальную функцию, индуцирует образование более широкого круга медиаторов, в числе которых сам ФНО-а, а также ІІЛ-1 и ПЛ-6.
Пожалуй, только такой плейотропной функцией ФНО-а можно объяснить многочисленность патофизиологических событий при септическом шоке.
Физиологически ФНО-а важен при защите от инфекции и при отсутствии репаративных процессов: при инфекции медиатор активирует гранулоциты и индуцирует образование радикалов кислорода, а также иптрацеллюлярную элиминацию возбудителей; при заживлении ран ФНО-а активирует местные фибробласты и индуцирует ангиогенез. Будет ли действие ФНО-а физиологическим или
86
патологическим, зависит при этом, в первую очередь, только от локальной или системной концентрации медиатора. Поэтому, забегая несколько вперед, целью терапии, направленной против медиаторов шока (например, при сепсисе) должно быть подавление избыточного образования их и при этом, по возможности, сохранение базисной активности с тем, чтобы сохранить физиологический защитный эффект воспалительных цитокинов.
ИЛ-1 и ИЛ-6 обладают практически одинаковым, или синтроп-ным спектром действия: активируют пролиферацию лимфоцитов и синтез иммуноглобулинов; оба индуцируют лихорадку и синтез белков острой фазы, а также экспрессию молекул адгезии и синтез лимфокинов. Кроме того, оба медиатора вызывают активацию и освобождение гранулоцитов из костного мозга, а также выброс стресс-гормонов, например кортикостероидов.
В последние годы было обнаружено, что ФНО-а является принципиальным медиатором депрессии системы протеина С при ДВС, так как снижает экспрессию тромбомодулина в эндотелии. ФНО-а, как уже указывалось, также ответственен за PAI-1-инду-пированную депрессию фибринолитической системы. Угнетение ФНО-а в экспериментальных моделях полностью отменяет изменения в системе фибринолиза. Эти же изменения вызывает и инъекция ИЛ-6, однако угнетение ИЛ-6 не действует на изменения в системе фибринолиза.
Противовоспалительные цитокины, такие как ИЛ-10, могут модулировать активацию коагуляции: инфузии рекомбинантного человеческого ИЛ-10 способны полностью блокировать эндотоксин-индуцированные изменения в коагуляции и фибринолизе у волонтеров. Однако регулирующая роль противовоспалительных цитокинов в патогенезе ДВС еще мало изучена.
В заключение следует отметить, что расстройства коагуляции и фибринолиза при ДВС опосредуются цитокииами практически при любых клинических ситуациях. Регулируется активация коагуляции ИЛ-6, в то время как ФНО-а играет основную роль в угнетении антикоагулянтных механизмов и нарушает фибринолиз. Возможные механизмы возникновения ДВС с участием воспалительных цитокинов представлены на рисунке 25.
С одной стороны, активация эндотелия носит приспособительный характер, а с другой - чрезмерная активация эндотелия на большем протяжении сосудистого русла ведет к избыточной активации прокоагулянтных факторов свертывания, что ведет к лавинообразному накоплению активных факторов свертывания и ДВС-синдрому. Ситуация усугубляется и тем, что наблюдается торможение активности антикоагуляционных свойств крови, эндотелия.
87
11 редрасно. iai аіощнс coc um и и u
Ції I OKIIIlLl
ТФ-оііосрс.іоііаиная активация
коагуляции
!сирости hill ибімориму сие і см
(ііроіеші С и up )
PAl-I -оиосре ншаїшдя акшиання фибршіоліиа
Образование
фибрина
lie 31 іеКН'ЛІКН*
уимснне фибрина
t
Коаіулонаїня п
і ромбошпопа і иv потребления
діііоліціім фибрина
