Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Двустороннее расширение корней легких наблюдается при саркоидозе II—III стадии в 70-80 % случаев, одностороннее - в 20-30 % случаев, при туберкулезе - в 2,4 % случаев. При саркоидозе очаги в легких расположены симметрично и локализуются чаще всего в передних и наружных сегментах легких. При диссеминированном туберкулезе высыпания неравномерные и наблюдаются преимущественно в задних сегментах. Легочный рисунок при саркоидозе симметрично усилен, избыточен, при туберкулезе -неравномерен. При саркоидозе распад бывает редко, лишь в III стадии, а при туберкулезе он определяется в среднем у половины больных.
Серьезные трудности возникают при дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза II стадии, когда имеется только одностороннее увеличение лимфатических узлов корня легкого. В этих случаях мы отказываемся от пробного лечения и прибегаем к биопсии.
При дифференциальной диагностике хронического диссеминированного туберкулеза с саркоидозом III стадии (рис. 1.65) сомнения возникают при выраженном интерстициальном диффузном поражении, которое может наблюдаться и при туберкулезе. Установить диагноз помогает биопсия. При смешанной диссеминации с наличием очагов уплотнения легочной ткани в верхних долях, с эмфиземой базальных и передних сегментов диагноз саркоидоза III стадии почти не вызывает сомнений.
ИЗ
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и метастатического рака основывается на оценке характера диссеминации и клинических симптомов болезни. При крупноочаговом характере процесса отличие этих заболеваний основано на однотипности очагов с четкими контурами при раке и их полиморфности при туберкулезе. Непреодолимые трудности в диагностике возникают при мелкоочаговой диссеминации, когда нет достоверных рентгеноморфологических признаков ни по локализации, ни по характеру контуров отдельных очагов и изменению легочного рисунка, хотя всем известна преимущественно каудальная локализация очагов при раке и краниальная - при диссеминированном туберкулезе. В обоих случаях диагноз должен быть установлен быстро, и единственным надежным методом в этих случаях является биопсия. Следует остановиться еще на интерстициальной форме метастатического поражения легких (раковый лимфангит), когда обычно клиническая картина заболевания -слабость, нарастающая одышка, анемия - предшествует рентгенологическим изменениям, которые, появившись, затем очень быстро прогрессируют.
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза с неспецифическим воспалением необходима при острой пневмонии, остром и хроническом бронхите, если на рентгенограмме обнаруживается очаговодиссеминированный процесс, занимающий оба или одно легкое. Диагностическая тактика определяется состоянием больного (высокая температура, интоксикация, сердечная недостаточность требуют проведения противовоспалительной терапии). Уже через 1-2 нед диагноз становится ясным по клинико-рентгенологической динамике процесса (см. рис. 1.60). Что касается хронических воспалительных заболеваний, хронического бронхита, бронхоэктазов, то их отличие от туберкулеза возможно с помощью томо-и бронхографического исследования.
Проводя дифференциальную диагностику туберкулеза с коллагенезами, следует помнить, что основным легочным проявлением системной склеродермии, системной красной волчанки является диффузный или базальный пневмосклероз (см. рис. 1.59), причем чаще всего легочные изменения сочетаются с поражениями внутренних органов, выявляемыми другими клиническими методами исследования. Диагностические затруднения возникают в 2 ситуациях: когда к коллагенозу, длительно леченному гормонами, присоединяется туберкулез с подострым течением и мелкоочаговой диссеминацией; когда подострый диссеминированный туберкулез клинически протекает под «маской неясного коллагеноза». Практика показывает, что в этих условиях нельзя исключить или диагностировать диссеминированный туберкулез, поэтому единственно правильным решением должно быть решение о применении биопсийного исследования легкого.
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза с так называемыми редкими диссеминациями основана на рентгенотомографических данных (клиника в этих случаях практически ничего не дает) и возможна при микролитиазе, кардиогенном гемосидерозе, олеогранулематозе после бронхографии. Что касается диссеминации при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, прогрессирующем легочном фиброзе, ксантоматозе, бериллиозе, аденоматозе, кандидомикозе, гистоплазмозе и при других еще более редких заболеваниях, то их распознавание как от диссеминированного туберкулеза легких, так и друг от друга может основываться только на результатах биопсии.
114
1.2.5. Изменения легочного рисунка*
Изменения нормального рисунка легких наблюдались у 1366 больных, лечившихся в стационаре пульмонологического центра. Этот рентгенологический признак характерен для многочисленных и различных по своей природе заболеваний. Он определяется при начальной или, наоборот, конечной стадии острой пневмонии, или обструктивном пневмоните, вызванном эндобронхиальной опухолью или инородным телом. Этот признак может говорить об исходе инфильтративного туберкулеза, о хроническом бронхите, бронхоэктазах, бронхиальной астме и многих других заболеваниях (см. табл. 1.2.). Естественно, диагностика каждого из них (кроме оценки клинических проявлений) основывалась на тщательном поиске па-тогномоничных, пусть даже минимальных, изменений, выявляемых рентгенографически. Мы не случайно написали «минимальных изменений», поскольку перечисленным заболеваниям свойствены в основном лишь усиление и деформация легочного рисунка, увеличение прозрачности легких. Подобные изменения трудно поддаются объективной оценке, поэтому описываются и трактуются весьма вольно. Так, каждый 4-й или 5-й больной, поступивший для консультации или лечения в пульмонологический центр, имел рентгенологическую документацию, в протоколе описания которой фигурировали «усиление, расширение, деформация бронхолегочного рисунка и корней легких». В ряде случаев они действительно были, но часто являлись плодом воображения или следствием недостаточного знания того, что собой представляет измененный рисунок легких.
