Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Разрежение легочного рисунка можно разделить на 2 большие группы -диффузное и ограниченное. К диффузному следует отнести приобретен-
122
ную эмфизему, а при ограниченном наибольшее значение имеют врожденная эмфизема одного легкого, вентильная эмфизема, так называемая легочная дегенерация, агенезия и гипоплазия ветвей легочных артерий.
Приобретенная эмфизема легких - стойкое увеличение размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. Заболевание относится к группе дегенеративно-дистро-фических. Растяжение альвеолярных ходов сопровождается атрофией перегородок, образующих альвеолы. Постепенно образуются крупные полости, иногда очень больших размеров.
Старческая эмфизема является следствием возрастной атрофии легочной ткани, главным образом упругих волокон и гладкой мышечной ткани легочных альвеол. В меньшей степени атрофические изменения захватывают аргирофильные и коллагеновые волокна. При компенсаторной или вторичной эмфиземе легочная ткань увеличена в объеме, малокровна и состоит из ряда тонкостенных пузырьков. Если эти пузырьки становятся большими, возникает буллезная эмфизема. При компенсаторной эмфиземе стенки альвеол обогащены капиллярами и она не связана с хроническим бронхитом [Есипова И. Кд. 1975].
Эмфизема приводит к нарушению газообмена в легких, что выражается главным образом одышкой и цианозом, и к расстройству кровообращения в малом круге. Вследствие запустевания большого количества капилляров, находящихся в альвеолярных перегородках и окутывающих альвеолы со всех сторон, возникает гипертензия в системе легочных артерий, что в свою очередь ведет к гипертрофии правого желудочка и к легочному сердцу. При длительной гипертензии в малом круге и в ветвях легочных артерий развивается атеросклероз, что еще более ухудшает кровообращение.
Эмфизема или сама является следствием хронического бронхита, или на ее фоне из-за расстройства дыхания и кровообращения в легком возникает воспаление, в первую очередь бронхит и пневмония, что в конечном счете приводит к пневмосклерозу.
Изменения при эмфиземе целесообразно делить на 4 группы, учитывая, что ни один из симптомов (кроме рентгенофункциональных) не патогномо-ничен для эмфиземы, но их совокупность, особенно при учете клинической картины, служит ценным подспорьем для диагностики.
Изменения грудной клетки. Грудная клетка бочкообразная или колоколообразная с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширением межреберных промежутков. Вертикальный размер грудной клетки увеличен, грудина отклонена кпереди, ретростернальное пространство «зияет» (более 3-5 см). Эти признаки отчетливо видны на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях (рис. 1.70).
Изменения легких. Площадь легочных полей увеличена, прозрачность повышена (однако этот симптом должен быть подтвержден с помощью рентгенофункциональной пробы Соколова). Легочный рисунок усилен и деформирован, что служит признаком пневмосклероза. Крупные легочные артерии расширены, поэтому корни легких приобретают вид запятых. Эти изменения лучше видны на томограммах. Вместе с тем наблюдается сужение более мелких артериальных ветвей. Ангиографическая картина в основном повторяет томографическую. Капиллярная фаза резко замедлена или отсутствует. При наличии булл артерии иногда значительно раздвинуты. При легочно-сердечной недостаточности бронхографию производить не рекомендуется. Исключением могут быть специальные дифференци-
123
ально-диагностические вопросы (например, дифференциальная диагностика рака легкого, возникшего у больного с эмфиземой и др.). Бронхографическая картина довольно типична и описана как «зимнее дерево без листьев» (из-за отсутствия контрастирования мелких бронхов). Иногда в суб-плевральных отделах видны четко очерченные тонкостенные буллы.
Изменения диафрагмы. Диафрагма расположена низко, реберно-диа-фрагмальные синусы уплощены, развернуты. Купола диафрагмы уплощены, могут быть деформированы в виде «палатки», на куполе появляются
зубцы и выпячивания. Чаще выпячивается переднемедиальный отдел правого купола диафрагмы. Экскурсия куполов резко уменьшена.
Изменения сердца и сосудов. Сердце имеет типичную конфигурацию так называемого легочного сердца. Оно небольших размеров, расположено вертикально. Артериальный конус в правом косом положении выбухает, в прямой проекции выбухает дуга легочной артерии. Отчетливо прослеживается переход расширенных корней в суженные сосуды легких. Усилена и учащена пульсация сердца.
Что касается дифференциальной диагностики приобретенной эмфиземы, поражающей оба легких, то ее практически нет, если не считать, что врачи-рентгенологи очень часто без достаточной причины ставят этот диагноз лицам старше 50 лет. Основанием для этого служит такой «шаткий» признак, как повышенная прозрачность легких. Следует еще раз подчеркнуть, что на этом признаке можно базироваться лишь в случаях его подтверждения рентгенофункциональными пробами. При эмфиземе нет заметной разницы в прозрачности между вдохом и выдохом, что должно быть зафиксировано на одной рентгенограмме.
