Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Диссеминированный туберкулез легких. Изучение литературы и анализ наших наблюдений показывают, что течение и диагностика этого заболевания в последние годы претерпели существенные изменения: уменьшилась частота острых и милиарных форм, течение диссеминированного туберкулеза стало более доброкачественным. Он значительно реже (чем 2Ф-30 лет тому назад) наблюдается у детей и подростков, зато все чаще определяется у лиц среднего и пожилого возраста.
109
1.62.
Рентгенограмма легких больного силикозом. Умеренное увеличение прикорневых лимфатических узлов, двусторонняя мелкоочаговая (узелковая) диссеминация.
1.63.
Рентгенограмма больного, имевшего непродолжительную пылевую экспозицию. Массивная аденопатия бронхопульмональных лимфатических узлов, диффузное незначительное усиление легочного рисунка. Нехарактерная клиническая симптоматика. Косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов при бронхоскопии. Медиастиноплевроскопия с биопсией. Силикотуберкулез лимфатических узлов, интерстициальный силикоз.
По клиническому течению можно выделить два варианта - с более острым характером заболевания, сопровождающимся мелкоочаговой или ми-лиарной диссеминацией, и с малосимптомным хроническим течением, которому присуща смешанная или крупноочаговая диссеминация. В первом случае правильный диагноз устанавливают в среднем за 11/г-2 мес, во втором - за 5-6 мес и более с момента первых признаков болезни. Это еще раз подтверждает мнение Г. Р. Рубинштейна о многообразии и неопределенности симптоматики диссеминированного туберкулеза. Между тем клинико-рентгенологическая (особенно рентгенологическая) диагностика все-таки возможна. Она базируется на следующих признаках.
Для подострого и хронического диссеминированного туберкулеза характерно преимущественное поражение Типичной также является
неравномерность диссеминации в пределах легких, доли, сегмента. Увеличение регионарных лимфатических узлов наблюдалось нами лишь в 2,4 % случаев. Милиарный туберкулез у всех больных характеризовался классической картиной мономорфной просовидной, равномерной, симметричной диссеминации. Однако эти изменения выявлялись рентгенологически не ранее чем через 4-6 нед с момента первых клинических симптомов болезни. Это были больные с мелкоочаговой диссеминацией без распада и с преимущественной локализацией очагов в базальных сегментах, мономорфной крупноочаговой диссеминацией без распада, диффузной, преимущественно интерстициальной диссеминацией и хроническим течением заболевания.
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, силикоза и силикотуберкулеза обычно трудностей не представляет. Профессиональный маршрут, нередкий кашель со слизистой мокротой, одышка, интерстициальные и узелковые изменения, локализующиеся преимущественно в кортикальных отделах легких, умеренное увеличение медиасти-нальных лимфатических узлов без обызвествления или с частичным характерным отложением солей кальция - основные критерии, позволяющие в 85-87 % случаев установить диагноз силикоза и силикотуберкулеза (рис. 1.62).
Однако клинико-рентгенологическое разпознавание начальных явлений силикоза и силикотуберкулеза не всегда легко и просто. По нашим данным, биопсия оказалась показанной также у больных с интерстициальной диссеминацией и массивным увеличением лимфатических узлов средостения, не содержащих солей кальция. В этих случаях возникла необходимость исключения саркоидоза и злокачественного поражения средостения (рис. 1.63).
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и саркоидоза 11-ІII стадии до сих пор порой настолько трудна, что заставляет прибегать к биопсии. Однако имеется ряд клинико-рентгенологиче-ских критериев, позволяющих все же разграничить эти заболевания. Так, острое, подострое начало и течение болезни с признаками хронической интоксикации несколько чаще встречается при туберкулезе (но саркоидоз II стадии тоже начинается остро). При томографии и бронхоскопии только у единичных больных диссеминированным туберкулезом определяются признаки увеличения трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов; при саркоидозе они налицо почти в 90 % случаев (рис. 1.64). Этот симптом, хотя и наталкивает на мысль о саркоидозе, однако может наблюдаться и при других заболеваниях.
111
1.64.
Рентгенограмма (а) и томограмма в прямой проекции (б) больной саркоидозом. Двустороннее увеличение главным образом трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов. Двусторонняя интерстициально-очаговая диссеминация с поражением наружных зон легких. Окончательный диагноз установлен с помощью медиастиноскопии с биопсией легочной ткани и лимфатических узлов.
112
1.65.
Рентгенограмма больной саркоидозом III стадии, доказанным при медиастиноскопии. Картина диффузного пневмофиброза с большими буллезными вздутиями в передних и базальных сегментах.
Дифференциальные рентгенологические признаки туберкулеза с саркоидозом базируются на 3 пунктах: на состоянии корней легких; на локализации и характере очаговых изменений; на особенностях легочного рисунка.
