Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Если пациент находится на ИВЛ, выраженность снижения МОК возрастает. Добавление мощного опиоида (фентанила) к дипривану вызывает значительное замедление темпа сердечных сокращений и приводит к дальнейшему снижению минутной производительности сердца. Инфузионный подпор и использование венотонических средств позволяют уменьшить выраженность артериальной гипотензии и оптимизируют течение анестезии. Применение пропофола на фоне алкогольного опьянения может вызвать коллапс кровообращения со снижением систолического АД до 50 мм рт. ст. Когда анестезия поддерживается длительной инфузией наркотика, эндотрахеальная интубация и последующее хирургическое вмешательство могут привести к нормализации системного АД.
Сравнительные исследования показали, что гемодинамические эффекты пропофола в ходе индукции в анестезию иногда более значительны, чем те, которые наблюдают при использовании более привычных для отечественных клиницистов наркотиков (барбитуратов, пропанидида). В то же время, нарушения кровообращения в ответ на пропофол редко связаны с подъемом плазменного уровня гистамина. Анафилактоидные реакции наблюдались, но их частота, возможно, ниже, чем 1:250 ООО.
Пропофол уменьшает мозговой кровоток, потребление кислорода головным мозгом и внутричерепное давление, одновременно повышает мозговое сосудистое сопротивление без воздействия на сосудисто-мозговую реактивность в ответ на изменения РаСОг 0. У больных с нормальным внутриглазным давлением (ВГД) введение анестетика приводит к его уменьшению, что может
128
быть связано с сопутствующим снижением системного сосудистого сопротивления. В ходе офтальмохирургической операции на фоне применения пропофола ВГД остается устойчиво сниженным.
В целом, по сердечно-сосудистым эффектам и клинике анестезии пропофол напоминает фторотан, но у пропофола меньше время пробуждения. Пробуждение быстрое и выход из анестезии и седации короткий: после болюсной индукции (2—2,5 мг/кг МТ) и поддерживающей инфузии (100— 200 мкг/ кг. мин) для анестезии на протяжении 2 ч большинство пациентов обычно пробуждаются, отвечают на словесные команды и становятся ориентированными в пределах 8 мин. Время посленаркозной депрессии сознания составляет 10 ± 2 мин, тогда как у тиопентала оно достигает 22 ± 3,5 мин. При сочетании анестетика с бензодиазепинами или опиоидами они могут замедлять пробуждение и усиливать седативные и респираторные эффекты пропофола.
Действие пропофола на тканевой обмен и внутреннюю среду реализуется через нарушения жизненно важных функций, возникающих под его влиянием. Показано, что диприван не подавляет ответа надпочечников на увеличение выброса АКТГ. В отличие от этомидата, он не угнетает функции коры надпочечников в условиях хирургического стресса, но предотвращает центральную нейрогуморальную реакцию: нет прироста плазменного уровня гормона роста, характерного для других, как «старых», так и популярных ныне внутривенных анестетиков (тиопентала, мидозолама). Не отмечается увеличения концентрации глюкозы крови. Исследования, проведенные у чувствительных пациентов, не выявили способности анестетика индуцировать развитие злокачественной гипертермии.
В то же время, учитывая характер растворителя, на фоне длительной (более 1 недели) инфузии дипривана для седации возможно повышение концентрации липидов крови (холестерина, триглицеридов). При более коротком интервале применения, у пациентов без исходных расстройств липидного обмена, изменения этого показателя внутренней среды незначительны [Гельфанд Б. Р. и др., 1995; Gottardis М. et al., 1989]. Стабильность уровня липидов плазмы сохраняется в тех случаях, когда темп длительного введения дипривана не превышает 4,2 мг/кг МТ больного в час [Boyle W. A. et al., 1991]. Следует принимать во внимание только больных с исходными значительными дисли-пидемиями или тех, у кого триглицеридемия становится потенциальной проблемой (например, панкреатит) или применяется парентеральное питание с использованием жировых эмульсий.
Индивидуализация дозы и техники. У большинства взрослых больных моложе 55 лет без значительно выраженных сопутствующих заболеваний необходимо использовать для индукции разовое введение пропофола в дозе 2—
2,5 мг/кг МТ. По ходу индукции пропофол следует титровать (приблизительно 40 мг — 4 мл каждые 10 с), наблюдая за состоянием больного и клиническими признаками, указывающими на начало засыпания. У пожилых больных, ослабленных и истощенных, а также у пациентов, которые могут быть отнесены к III и IV классу анестезиологического риска, титрационная доза анестетика должна составлять 20 мг каждые 10 с. Быстрое болюсное введение анестетика использоваться не должно. У пациентов с хроническим алкоголизмом отме-
129
чается устойчивость к действию стандартных индукционных доз пропофола: засыпание может не наблюдаться при введении 4 мг/кг МТ.
Поддержание наркоза может выполняться в двух вариантах: в виде постоянной инфузии с постепенным уменьшением дозы по ходу анестезии или повторного фракционного введения. Для инфузионного введения желательно использовать инфузоры (ВЕДА-1, Линеомат). В течение первых 15—20 мин скорость инфузии должна составлять 100—200 мкг/(кг. мин), на протяжении следующего получаса — 75—100 мкг/(кг. мин) с последующим уменьшением скорости введения анестетика от 25 до 50 мкг/(кг. мин). Наиболее проста схема F. Roberts, позволяющая в течение 2 мин достичь заданной концентрации пропофола в 3,0—3,6 мг/л крови: 20 с — 1 мг/кг, в следующие 10 мин — 10 мг/кг, следующие 10 мин — 8 мг/кг и, наконец, на всю остальную часть 1,5—2-часовой операции — 6 мг/кг. Функциональные расстройства при такой схеме введения анестезии во время индукции в наркоз меньше, гемодинами-ческие реакции на интубацию трахеи и операцию были незначительными. Как вариант методика фракционного введения пропофола для поддержания анестезии по 2,5—5 мл препарата каждые 10—15 мин.
