Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Если совместить введение сомбревина в средней дозе (7—8 мг/кг МТ) с кетамином (1 мг/кг МТ) в одном шприце, можно получить анестезию, представляющую сочетание благоприятных эффектов обоих наркотиков при нивелировании их отрицательных сторон: быстрота наступления наркотического сна, высокая степень анальгезии и посленаркозное болеутоление, стимуляция дыхания и стабилизация гемодинамических показателей, отсутствие анафи-лактоидных реакций и длительной посленаркозной депрессии с галлюцинациями [Костюченко A. JI. и др., 1986; Данилевич Е. Я. и др., 1987].
Пролонгирование мононаркоза пропанидидом может быть достигнуто фракционным введением следующей дозы при появлении признаков пробуждения, непрерывным введением наркотика с помощью инфузора (линеомат) в дозе 30 мг/(кг/ч) и менее (у пожилых пациентов) или капельным введением 0,05—0,1 % раствора препарата пропанидида на глюкозированной или лучше на солевой инфузионной среде. При выборе темпа инфузии следует учитывать снижение толерантности к сомбревину по ходу анестезии, что можно отнести за счет истощения резервов холинэстеразы. На травматичных этапах операции вводят небольшие дозы коротко действующих опиоидов [Полюхов С. М. и др., 1981]. Такой подход обеспечивает не только возможность достижения
119
нэжк
мМ/л
Рис. 16. .Динамика гуморальных показателей стресса на фоне анестезии сомбревином при хирургических операциях длительностью около 2-х часов.
1- исходный уровень сахара, НЭЖК, /Ь = липопротеидов плазмы крови; 2 - на фоне поддержания
анестезии; 3 - конец операции.
адекватной анестезии при многих плановых операциях на органах брюшной полости при минимальных изменениях гуморальных проявлений стресса (рис. 16).
Необходимость в экстренном наркозе пропанидидом может возникать у больных, требующих углубления традиционной инфильтрационной местной анестезии (например, у больных с деструктивным аппендицитом). Переход в такой ситуации на масочный ингаляционный наркоз у неподготовленного пациента может вызвать осложнения в виде возбуждения и рвоты. Что касается миорелаксации, то на высоте хирургической стадии наркоза пропанидид сам обеспечивает достаточное расслабление мышц, а потому для выведения купола слепой кишки в рану к миорелаксантам, а значит, к респираторной поддержке у такого пациента, можно и не прибегать.
Недостатки пропанидида. Если не считать гипотензивных реакций, то единственным существенным недостатком пропанидида следует считать возможность развития анафилактоидных реакций, вплоть до шока. Сейчас стало ясно, что в основе этих реакций лежит действие растворителя — кремафора EL. Анестезиолог должен помнить об этом недостатке и использовать анти-гистаминные препараты в премедикации, так и иметь наготове препараты,
120
позволяющие преодолеть повреждающее действие такой реакции (адреналин, преднизолон). В экстренных ситуациях выгодно начинать наркоз с введения минимальных доз наркотика (3—4 мг/кг МТ больного), а затем, не извлекая иглы из вены, выждать 30 с. Эта проба позволяет выяснить индивидуальную переносимость при первом использовании пропанидида, например, у больных с инфекционной эндогенной интоксикацией и возможной аллергизацией.
Вторым недостатком следует считать слабую анальгетическую активность, которая скрывается достаточно глубокой анестезией. Действие боли выявится как только больной выйдет из наркоза, что заставляет применять премедикацию наркотическими анальгетиками или завершать введение пропанидида инъекцией ненаркотического анальгетика (анальгин, баралгин или максиган, бензо-фурокаин, кеторолак).
Наконец, при использовании пропанидида в акушерско-гинекологической клинике следует быть готовым к тому, что после наркоза пропанидидом у беременных может возникнуть рвота, хотя у других категорий пациентов это осложнение практически никогда не наблюдается. Рвота в таких случаях связана с изменением реактивности регуляторных центров у женщин в период беременности и легко предупреждается небольшими дозами (5 мг) дроперидола или метаклопрамида.
Необходимо отметить, что при наркозе пропанидидом в очень редких случаях выявляются такие побочные эффекты как ларинго- и бронхоспазм, но определенно реже, чем при наркозе барбитуратами. Эти нарушения, как и длительное апноэ (более 45 с), заставляют доверять проведение наркоза пропанидидом анестезиологу, готовому к проведению поддержки дыхания при достаточном оснащении рабочего места аппаратурой и медикаментозными средствами с реальной возможностью немедленного привлечения к этому других врачей и медицинских сестер.
Противопоказания. Сдержанность и осторожность необходимы у пациентов с гиповолемией и выраженной сердечной недостаточностью. Во всяком случае, некомпенсированную тяжелую кровопотерю и шок следует относить к абсолютным противопоказаниям для использования данного анестетика. Его применения следует избегать у больных с отчетливым аллергическим фоном и полиаллергией на различные лекарственные препараты, а также при заболеваниях, протекающих со значительной легочной гипертензией, и, несомненно, при алкогольном опьянении.
