Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Действие на нервную систему и синаптическую передачу. Механизм действия пропофола, как и большинства средств для внутривенной анестезии, до конца не известен. Предполагается, что на фоне его введения идет подавление ГАМК-
126
медиаторной передачи в высших отделах ЦНС. Внутривенное введение терапевтической дозы пропофола вызывает быстрое развитие гипнотического сна с минимальным возбуждением, обычно в течение 40 с от начала инъекции (один оборот крови «рука-мозг»). Признаком засыпания считается исчезновение ресничного рефлекса. Как и при других быстро действующих внутривенных анестетиках, полупериод равновесия мозг-кровь приблизительно от 1 до 3 мин. Обнаружено достоверное угнетение вызванных корковых потенциалов сразу после вводного наркоза, которое сохраняется до раннего этапа стадии восстановления сознания. Глоточные и гортанные рефлексы на фоне индукции пропофолом подавляются [Мизиков В. М., 1995], хотя действие анестетика на тонус произвольной мускулатуры отсутствует. Этим объясняют тот факт, что пропофол считают идеальным средством для использования ларингеальной маски — современного средства выбора поддержания проходимости дыхательных путей, как в условиях самостоятельного дыхания, так и ИВЛ.
Пробуждение. После анестезии с применением пропофола обычно происходит быстрое восстановление ясного сознания со способностью вспомнить дату рождения, с четкой ориентировкой в пространстве и времени. Раньше, чем при использовании других анестетиков, восстанавливается умственная деятельность [Mollar J. М et al., 1988; Yeath P. J et al., 1990]. Другие депрессанты ЦНС (как гипнотики и седативные средства, так и ингаляционные анестетики, опиоиды) четко усиливают глубину депрессии нервной системы, вызываемой пропофолом, что может быть использовано при формировании программы анестезиологического пособия.
Применение миорелаксантов при необходимости интубации на фоне действия пропофола обязательно. Однако отчетливого неблагоприятного влияния анестетика на начало действия, выраженность и продолжительность действия миорелаксантов при их применении в ходе анестезии нет. Доказано, что диприван не влияет на нейро-мускулярную активность обычно используемых в настоящее время мышечных релаксантов — сукцинилхолина, атакуриума и верокурониума [ Nightengale P. et al., 1985].
Действие на дыхание. Пропофол является центральным депрессантом дыхания, оказывая влияние как на частоту, так и на глубину дыхания. Введение в анестезию пропофолом часто приводит к развитию апноэ разной продолжительности: у 10—12% больных максимальная длительность апноэ превышает 60 с. Апноэ возникает более часто и длится дольше, когда больной дышит 100% кислородом, а не воздухом. Поддерживающая инфузия анестетика в дозе 100—150 мкг/(кг. мин) или 6 мг/кг/ч обычно ведет к некоторому угнетению вентиляции с повышением РаСОг, которое носит дозозависимый характер.
Гиповентиляционный эффект пропофола может волновать анестезиолога лишь при необходимости сохранения спонтанного дыхания. Точное дозирование препарата, как правило, позволяет избегать дыхательных проблем даже при сочетании дипривана с опиоидами. Апноэ, обструкция дыхательных путей и снижение напряжения кислорода в крови обычно возникают при быстром болюсном введении препарата. В то же время сам анестетик не вызывает ни бронхоконстрикции, ни бронходилятации.
Действие на кровообращение. Гемодинамические эффекты пропофола во время индукции в анестезию варьируют. На фоне спонтанного дыхания ос-
127
новные гемодинамические эффекты состоят в артериальной гипотензии (иногда более чем на 30% от исходного уровня) с небольшим изменением частоты сердечных сокращений и минимальным изменением сердечного выброса при существенном снижении ОПС. Причем диастолическое АД снижается до критического уровня с ухудшением коронарного кровотока, хотя в клинических условиях признаков ишемии миокарда (данные ЭКГ, уровень лактата миокарда в крови коронарного синуса) не было. Одновременно снижается систолическая работа левого желудочка сердца и потребление кислорода миокардом. Достоверных изменений давления в легочной артерии и легочных капиллярах нет. Во всяком случае, считают, что отрицательный инотропный эффект пропофола более значителен, чем у близкого ему по многим характеристикам этомидата [Brussel N. et al., 1989].
Анестетик обладает несомненным ваготоническим эффектом, и это может проявляться возникновением брадикардии, иногда достаточно глубокой. Внутривенное применение антихолинэргических средств (атропина или гликопир-ролата) позволяет снимать ваготонические эффекты хирургических стимулов или препаратов, применяемых по ходу анестезии (сукцинилхолин), Гликопир-ролат следует считать препаратом первого выбора для этих целей, особенно когда диприван в ходе анестезии намереваются сочетать с опиатами [Fragen R. J., 1991]. Ваготонические эффекты пропофола обуславливают одну особенность его гемодинамических эффектов — отсутствие компенсаторной тахикардии в ответ на снижение АД. В раде случаев этот эффект может быть использован во благо больному, например при исходной выраженной тахикардии. Одновременно ценно то, что пропофол ослабляет прессорную реакцию гемодинамики на интубацию трахеи.
