Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
Фасции малого таза
Субперитонеальная часть прямой кишки расположена в малом тазу и окружена околоректальной клетчаїкой и фасциями, являющимися производными фасции таза, плотность которых различна в зависимости от их топографии. Локализацию и сте-
пень плотности околопрямокишечных фасци*:
важно знать, чтобы правильно мобиличгтпИ °ЧЄНь мую кишку. зоватьпря.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ РАКОВОЙ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ кишки
Перед операцией хирургу, прежде всего, следует про вести пальцевое ректальное исследование для опо ' деления локализации опухоли прямой кишки Эт~ манипуляция полезна, но не является решающей в определении локализации раковой опухоли прямой кишки, так как опухоль может пролабировать в просвет кишки, при этом кажется, что она расположена ниже. С другой СТОрОНЫ, если опухоль ИНфидЬТ' ративная, стенка прямой кишки сокращается и кажется, что опухоль расположена на более высоком уровне. Пальцевое исследование прямой кишки может дать некоторую другую информацию о раковой опухоли — является ли она плоской, полиповидной, изъязвленной или инфильтрат ивной. Кроме того, при ректальном исследовании можно определить подвиж-ность опухоли, степень ее фиксации и распростра-нения по окружности, прорастание в простату или мочевой пузырь у мужчин или во влагалище — у жен-шин, метаетазирование в пространство Douglas, наличие лимфадепопагии и т.д.
Наилучшим методом определения уровня опухоли прямой кишки является ректороманоскопия в положении больного лежа на левом боку. Измерение должно проводиться от нижней границы опухоли до края анального отверстия. Протяженность опухоли определяется измерением расстояния между верхней границей раковой опухоли и краем анального отверстия. Разница между двумя этими измерениями и является длиной раковой опухоли.
Во время эндоскопического исследования При раке прямой кишки необходимо взять несколько биопсий для подтверждения диагноза и определения степени клеточной дифференцировки.
С помощью эндоректального ультразвукового исследования у пациентов с опухолью прямой кишки можно получить информацию о размере опухоли и ее пенетрации, можно также выявить лимфаденопа тию, правда без уточнения, является ли она воспа лительной или опухолевой (46, 51).
Функциональное исследование анального сфинктера
У больных, которым планируется хирург,,чсс^_ вмешательство по поводу рака прямой кишки с t хранением сфинктера, функциональное соСГОЯ1с0 сфинктера важно определить заранее. У ^оль1,гых слабым сфинктером терапевтический план ния сфинктера необходимо изменить. Для ния нормального смыкания сфинктера необходіі ^ следующие условия (17): (а) сохранение 1 -ки прямой кишки выше зубчатой линии, (в шее функционирование лобково-прямокиШ*-* мышцы и (с) нормальное функционировать реннего и наружного анальных сфинктеров-
Хи уигиЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
225
торыс хирурги (93) рекомендуют производить манометрическое исследование функции анального сфинктера всем больным, которым планируется выполнить переднюю резекцию прямой кишки Некою
рые хирурги считают, что для определения
функционального состояния анального сфинктера достаточно ректального исследования. Другие (93) полагают, что ректального исследования недостаточно, так как оно субъективно, что доказывается получением различных результатов у одних и тех же пациентов, обследованных разными хирургами.
Кроме оценки функционального состояния анального сфинктера необходимо определить частоту дефекаций в сутки, а также установить наличие диареи, святимой с ускорением пассажа содержимого по кишечнику. Обычно при низкой передней резекции прямой кишки у больных с диареей или несколькими актами дефекации в сутки хороших результатов не получают. Обследование пациентов необходимо дополнить обзорной рентгенографией ободочной кишки и грудной клетки, колоноскопией, ультрасонографией, компьютерно! і томографией брюшной полости и таза и т.д.
Если противопоказаний к операции не выявлено, объем резекции прямой кишки, в конечном счете, зависит от результатов ревизии внутренних органов во время операции. Возможность выполнения низкой передней резекции можно определить только после достаточной мобилизации прямой кишки сзади. се извлечения из крестцовой впадины и освобождения передней и боковых стенок путем пересечения их связок. Данные о фиксации прямой кишки, полученные при пальцевом исследовании, не являются абсолютным свидетельством неоперабельнос-ти опухоли, так как в 25% случаев фиксированных опухолей прямой кишки фиксация возникает из-за воспалительного, а не опухолевого процесса (29).
ПОДГОТОВКА ОБОДОЧНОЙ кишки к ОПЕРАЦИИ
Вольных раком прямой кишки готовят к операции гак же, как и при оперативных вмешательствах на ободочной кишке. За день до операции больному назначают только жидкости, ему проводят механическую очистку ободочной и прямой кишки путем перорально го приема растворов. Приводим один из методов механического очищения ободочной и прямой кишок. За день до операции пациент должен выпить в течение 4 часов 4 литра и зоос м оти чес ко го электролитного раствора полиэтилен-гликоля (коммерческое название Golytely или Colyte). Существует другой электролитный раствор — Nulitelv, более приятный на вкус и столь же эффективный, как и Другие растворы*. І Іероральное механическое очищение ободочной и прямой кишок следует дополнить назначением антибиотиков, активных против трамноложитель-ной, грам отри нательной, аэробной и анаэробной фло-ры. Часто используют следующую комбинацию антибиотиков, назначаемых за день до хирургического вмешательства: три дозы эритромицина по 1 г вместе с 1 г неомицииа в 13, 14 п 23 часа. За час до операции пациенту назначают внутривенную инъекцию цефалоспори-на второго поколения и 500 мг метронидазола.
