Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Дистальные концы спиц осторожно загибают приблизительно на 45е во фронтальной плоскости в противоположных направлениях, кусачками скусывают как можно ближе к поверхности кожи и погружают под кожу. Если размер раны посіє
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 837
...JL
Рис. 50*8. Остеосинтез перекрещёнными (а) и параллельными (б) спицами при чрезмыщелковых переломах плечевой кости.
прокола спицы более 5 мм, производят ушивание. Накладывают гипсовую лонгету, захватывающую плечевой сустав и лопатку до пястно-фаланговых суставов кисти в среднем физиологическом положении. Піпсовую лонгету фиксируют бинтом, в области локтевого сустава наложенным в виде восьмёрки.
Хирургическое лечение
При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. Операцию проводят в крайних случаях: при безуспешной попытке закрытой репозиции, интерпозиции
838 ТРАВМАТОЛОГИЯ
сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькмана, открытом переломе.
Операцию выполняют с применением доступа по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверхности локтевого сустава). Проводят ревизию области перелома. сосудов и нервов, репозицию, остеосинтез спицами Бека. После операции конечность фиксируют к задней гипсовой лонгете.
Открытая репозиция и остеосинтез при над* и чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Задний доступ по Кэмпбеллу (рис. 50-9. см. цв. вклейку). Разрез кожи проводят по задней поверхности локтевого сустава, нижней трети плеча и верхней трети предплечья длиной 12 см. в центре разреза находится проекция локтевого отростка. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию плеча и предплечья. Из апоневроза трёхглавой мышцы плеча выкраивают лоскут, основание которого обращено к локтевому отростку. Надкостницу отслаивают распатором в обе стороны и обнаруживают место повреждения. Кровь и кровяные сгустки удаляют. При ревизии области повреждения обращают внимание на интерпозицию мягких тканей между отломками (обрывки надкостницы, связоч-но-капсульного аппарата локтевого сустава и др.). состояние сосудисто-нервного пучка (сдавление гематомой, смещённым центральным костным отломком), состояние связочно-капсульного аппарата локтевого сустава и положение костных фрагментов. После устранения выявленных повреждений производят репозицию костных отломков с обязательной фиксацией двумя перекрещенными спицами Бека. Спицы проводят с помощью дрели через медиальный и латеральный над-мыщелки плечевой кости, под углом 45* к основной оси конечности, до упора в противоположный кортикальный слой плечевой кости.
При использовании метода фиксации перекрещенными спицами (при проведении спиц с медиальной стороны) существует высокая вероятность повреждения локтевого нерва. Для исключения повреждения нерва необходимо в ходе операции до проведения спиц с медиальной стороны визуализировать локтевой нерв и отвести его в сторону. Проводят контроль стабильности остеосинтеза: при пассивных движениях в локтевом суставе (сгибание и разгибание) дистальный фрагмент не смещается. Кусачками Листона скусывают спицы на уровне кожи, их выстояшие концы погружают в подкожную жировую клетчатку. Снимают жгут. Осуществляют гемостаз. При повреждении капсулы сустава её ушивают узловыми швами. На выкроенный лоскут из апоневроза трёхглавой мышцы накладывают швы, рану ушивают наглухо. Накладывают асептическую наклейку. Руку фиксируют глубокой гипсовой лонгетой в среднем физиологическом положении от головок пястных костей до внутреннего края противоположной лопатки.
После снятия гипсовой лонгеты приступают к умеренным физиотерапевтическим процедурам и ЛФК (без насилия и боли).
Осложиенм
Из осложнений этого вида переломов можно назвать оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Чаще всего они возникают у детей, которым проводят повторные репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. Оссификация суставной сумки, по мнению Н.Г. Дамье. развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.
Лечениеоссифицирующего миозита состоит в прекращении активных гимнастических упражнений и тепловых процедур. Руке обеспечивают покой. Эффективны фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с гиалуронидазой. инъекции алоэ. Массаж области сустава во всех случаях противопоказан.
Другое осложнение — деформация, возникающая при неустранённом смещении дистального отломка кнаружи или кнутри. Более неблагоприятно смещение этого отломка кнутри, так как в дальнейшем отмечают тенденцию к нарастанию
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 839
отклонения оси предплечья кнутри, что приводит к варусной деформации. Cubitus varus, превышающий 20°. устраняют оперативным путём (производят чрезмыщел-ковую клиновидную корригирующую остеотомию), так как косметический дефект значителен, хотя движения в локтевом суставе обычно возможны в достаточном объёме.
ПЕРЕЛОМ НАДМЫЩЕЛКОВЫХ ВОЗВЫШЕНИЙ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
