Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
При оценке анамнеза следует обратить внимание на наличие патологии со сто* роны мочевыделительной системы у родственников, рецидивирование лихорадки неясной этиологии у ребенка.
Лабораторные и инструментальные исследования
При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при про* делении скринингового ультразвукового исследования почек (пре* и постнаталь-но). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования считают дилатацию лоханки (поперечный размер - более 5 мм) и мочеточника, косвенный признак рефлюкса при УЗИ - нарастание дилатации собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.
Основной метод диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса - ретроградная цистоуретрография.
Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купирования воспалительного процесса, так как воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.
Перед проведением исследования необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь. Ретроградно в мочевой пузырь вводят катетер № 5F-8F. Если ребёнок опорожнил мочевой пузырь самостоятельно, необходимо измерить объём оста-
602 УРОЛОГИЯАНДРОЛОГИЯ
точной мочи. Контрастное вещество вводят по катетеру без усилия (давление не более 100 см ВОД.СТ.) до начала подтекания мимо катетера. При выявлении рефлюкса оценивают объём мочевого пузыря в момент его появления, степень рефлюкса. состояние задней уретры в момент микции. Для оценки тонуса верхних мочевых путей выполняют отсроченный снимок, на котором оценивают степень опорожнения собирательной системы и мочеточников.
При подозрении на инфекцию мочевых путей необходимо выполнить общий анализ и микробиологическое исследование мочи. Косвенный признак тсчення воспалительного процесса - лейкоцитурия (более 3-5 лейкоцитов в поле зрения). бактериурия. Окончательно диагноз подтверждается при выявлении уровня бактериурии более 250 тыс. КОЕ/мл при сборе анализа в мочеприёмник и более 10 тыс. КОЕ/мл при сборе анализа катетером.
Для определения причины рефлюкса, оценки функций почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего следующие методы:
• ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов;
• исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритма спонтанных мочеиспусканий. цистометрии или видеоцистометрин. урофлоуметрии);
• лучевые методы - внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопна? ренография (DMSA).
Также необходима оценка биохимического анализа крови с определением уровня креатинина. мочевины, электролитов.
При рсфлюксе III-V степени необходимо проведение цистоуретроскопии ДЛ5. оценки тонуса, расположения устья и длины подслизистого тоннеля, диагносте» цистита, а также для исключения клапана задней уретры. В норме устья мочеточников располагаются в пределах мочепузырного треугольника, смыкаются, длин: подслизистого тоннеля составляет у детей первого года жизни около 0.5 см, в бате старшем возрасте — 1 см.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Основная цель лечения рефлюкса - предотвращение развития рефлюкс-нефрс-патии. для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора «гидродинамический удар» и рецидивированис инфекционного процесса. Лечена вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших ег: причин.
При любой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий включающих:
• коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структури мочеточника и мочевого пузыря (левокарнитин. гамма-оксимасляная кислота, кальциевая соль, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтически процедуры);
• профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уроссптики. антибактер; -альная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия):
• устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевы: путей.
Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития pet-люкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препарат:: у пациентов с ПМР. Предпочтение следует отдавать пероральным форма\ В возрасте до 6 нед жизни препаратом выбора может являться амоксициллин и.-, ампициллин. Начиная с 6-недельного возраста возможно применение препарз*:
ОБСТРУКТИВНЫЕ УРОПАТИИ 603
о-тримоксазола, альтернативой ему служат препараты нитрофуранового ряда фуразидин, нитрофурантоин). Также возможно использование налидиксовой о.слоты. триметопрнма и цефалоспоринов III поколения.
Большое внимание следует уделять гигиене ребёнка, тщательной обработке громежности, а также профилактике дисбактериоза кишечника и запоров.
После проведённого курса лечения через 6-12 мес выполняют контрольную цис-гографию. Эффективность консервативного лечения при I—III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60-70%. у детей раннего возраста - до 100%.
