Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
600 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
ЭТИОЛОГИЯ,ПАТОГЕНЕЗ
Ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник бывает следствием несостоятельности клапанного механизма уретеровезикального сегмента.
Н.А. Лопаткин выделяет три группы теорий этиологии рефлюкса:
• первая заявляет главной причиной порок развития ПМР;
• вторая говорит о формировании несостоятельности уретеровезикального соустья как следствии воспалительного процесса с последующей фиброплас* тической трансформацией:
• сторонники третьей считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.
Выделяют первичный рефлюкс, причиной которого бывает врождённая аномалия развития - укорочение интрамурального отдела мочеточника. Первичньп; рефлюкс может быть наследственно обусловленным. Так. бессимптомный рефлюкс выявляют у 30-35% сиблингов и в 66% случаев — у потомков людей, страдающих ПМР. В 1961 г. Hutch предложил теорию «матурации» (созревания) согласно которой у детей раннего возраста имеются незрелость регуляции относительное укорочение интрамурального отдела мочеточника, приводящие • рефлюксу. С ростом и развитием ребёнка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессии рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса. тем меньше вероятность еп самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма уре теровезикального соустья (УВС) отмечаются при аномалии устья мочеточника -дистопии, эктопии.
Причины вторичного рефлюкса - повышение внутрипузырного давленій (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склерс-тичсским изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронически цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.
Патогенез
Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие реи- -дивирования инфекционного процесса, так и после «гидродинамического удара* Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии yen.' влечёт за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на е-_ функции.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПМР подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения. акг.:х-ный, возникающий в момент мочеиспускания, и пассивно-активный, или cv-шанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс. доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клик* -ческую картину - рецидивирующий пиелонефрит, периодическую лейкошпур;:.': косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточк -кового рефлюкса.
Существует множество классификаций, характеризующих степень рефлюкс Часть из них основана на определении выраженности анатомических изменг-ний — высоте заброса контрастного вещества и степени расширения лохани: мочеточника на основании микционной цистографии. радиоизотоп ной цист -графин или данных ультразвукового исследования, другие используют в качг; тве оцениваемых критериев функциональные изменения - объём, давлен^ в мочевом пузыре в момент возникновения рефлюкса. тонус и пери стал ьпи мочеточников.
ОБСТРУКТИВНЫЕ УРОПАТИИ 601
Наиболее распространенной является классификация, предложенная Р.Е. Heik-1x1 и K.V. Parkkulainen в 1966 г.. адаптированная в 1985 г. International Reflux Study Згоир. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расши-тения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроград* -ой цистоуретрографии, выделяют пять степеней:
• I степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;
• II степень — заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов:
• III степень - обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;
• IV степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилата-ция лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;
• V степень - выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.
Ряд авторов используют понятие «мегауретер» при диамеїре расширенного чочеточника более 7 мм. при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем *-:егауретере*.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ПМР не имеет специфической клинической картины, течение заболевания
• детей, особенно раннего возраста, как правило, бессимптомно.
Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечаются ювышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли і животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста калуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с ,иститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические гкстройства (поллакиурию. императивное неудержание мочи, недержание мочи) :*лн боль в низу живота.
