Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
• сразу же. в следующий момент отмечают движение мочи в противоположном вправлении - из мочевого пузыря в мочеточник.
Мищионмая цистография - основной метод диагностики рефлюксирующего иегауретера. Она позволяет оценить степень рефлюкса и аномалии развития иэней уретры (рис. 34*11).
При радиоизотопной ренографии определяют средневыраженную или тяже-т.то степень нарушения накопительно-выделительной функции. При этом фаза скопления РФП длится более 20 мин. а в фазу выведения можно выявить «двух* трёхгорбую* кривую, что соответствует количеству рефлюксов за период обсле-::аания.
Проведение цистоуретроасопии позволяет выявить порок развития задней /регры у мальчиков и одновременно провести лечебную процедуру по разрушение клапана, оценить форму и расположение устьев. Как правило, выявляют •грлйнюю степень нарушения мочеточниково-пузырного соустья, устья мочеточников зияют, не смыкаются, у части детей они латерализованы.
У всех детей с рефлюксирующим мегауретером обнаруживают признаки воспалительного процесса, которые могут быть выражены как бессимптомной
Рис. 34-11. Цистограмма пациента с левосторонним рефлюксирующим мегауретером.
598 урологияандрология
лсйкошлурией. бактериурией, разной степени выраженности протеинурией, так и рецидивирующим пиелонефритом.
ЛЕЧЕНИЕ
Функциональные нарушения при нерефлюксирующем мегауретере хорошо под* даются консервативной терапии, направленной на улучшение трофики и функций почек и «дозревание» мочеточников.
Лечение должно быть комплексным и состоять из медикаментозной поддержки, физиотерапевтических процедур, сеансов ГБО. фитотерапии.
Для коррекции микроциркуляторных нарушений и перфузии в почках назначают препараты, обладающие вазоактивным действием (аминофиллин, дипирида* мол. эналаприл).
Доза эналаприла. назначаемого больным с нормальным артериальным давлением. составляет 0.1 мг/(кгхсут) однократно. Применение эналаприла в течение 3 мес позволит более быстро и существенно улучшить почечную гемодинамику у детей с обструктивной уропатией.
Фитотерапия направлена на улучшение уро* и лимфодинамики, регенератор ных процессов в канальцах, восстановление тубулярных функций, уменьшение экскреции оксалатов и уратов. Назначают растительные средства по 2-3 нед каждого месяца.
В общей программе лечения значимое место занимают физиотерапевтически методы стимуляции восстановления уродинамики. такие как синусоидальны* модулированные токи, ультразвук, интерференционные токи.
В случае сочетания функциональной обструкции в области уретеровезикальн го соустья с дисфункцией мочевого пузыря в комплекс лечения добавляют общепринятые процедуры по коррекции имеющихся нарушений.
Существенный компонент лечения пациентов с функциональной форм: обструкции мегауретера - профилактика воспалительных процессов в мочевьс t-лительной системе. Поэтому при наличии даже незначительных признаков инфицирования следует проводить санацию. Препараты выбирают по чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам и уросептикам.
Параллельно с лечением осуществляют постоянный контроль СОСТОЯНИЯ МОЧг* выделителыюй системы пациентов.
Хирургическое лечеіие
Всем детям с подтверждённой органической формой обструкции дисталь го отдела мочеточника показано проведение хирургической коррекции порога Операцией выбора служит резекция суженного дистального отдела мочеточн.'и.! с последующей неоимплантацией его в мочевой пузырь с созданием антирефлю^-ной защиты.
Оптимальная методика - неоимплантация мочеточника по Коэну (Cohen). 17. которой после резекции мочеточника по длине (его суживания, как правило..* требуется) формируют подслизистый тоннель (рис. 34-12). Для создания аія ватного антирефлюксного механизма длина тоннеля должна превышать диаметт мочеточника в 4-5 раз. После формирования тоннеля неоустье формируют контралатеральной стороне задней стенки мочевого пузыря по методике Рикари (Richard) (рис. 34-13).
Детям с рефлкжеирующим мегауретером после стихания инфекционного процесса также показано проведение уретеронеоцистоимплаитации. В случае резк:~. угнетения функций почки по данным почечной ангиографии. допплерогра? и реносцинтиграфии возможно решение вопроса о выполнении нефруретер:-эктомин.
ОВСТРУКТИВНЫЕ уропатии 599
-ч 2 '""Х
штм:
ЩШЯША
ЯИДЗИ
Рис. 34-13. Формирование устья мочеточника по Рикардо.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградний ток мочи от моче-Еого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке. ПМР вызывает нарушение оттока ;? верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса, рубцевания почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии. артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.
КОД ПО МКБ-10
N13.7. Уропатия. обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рефлюкс встречают у 1-2% детей, среди детей с пиелонефритом — у 25-40% и выявляют в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев - в возрасте 1-3 лет. в 15% случаев - в возрасте 4-12 лет, в более старшем возрасте - в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаше выявляют у мальчиков. чем у девочек, в более старшем возрасте отмечают обратное соотношение.
