Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Хлрургическое лечение
Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определиться с учётом юзраста ребёнка и причины рефлюкса.
Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года кизни. необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При іьісоких степенях рефлюкса. а также неадаптированном мочевом пузыре предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному *счению следует прибегать только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопии, эктопии).
У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса гначительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая чли оперативная коррекция.
Показания к оперативному лечению:
• Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику.
• Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря.
• Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания ночки, снижение функции почки).
• Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника. дивертикул мочевого пузыря И Т.П.).
Эндоскопическая коррекция рефлюкса проводится путём имплантации какого-тибо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника в целях усиления наспівного компонента клапанного механизма. Средн преимуществ метода - малая ішвазивность и возможность повторных манипуляций в области уретро везикального соустья. Недостатки метода - невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введённого препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы - ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для под-слизистой имплантации в настоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили тефлон, коллаген, силикон, дефлюкс. каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.
Для оперативной коррекции рефлюкса предложено множество методик. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные. внепузырные и комбинированные методики. Общий принцип оперативной коррекции - создание клапанного механизма уретеровезикального соустья за счёт формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространёнными являются операции Политано-Лндбеттера. Коэна. Ппенна-Андерсона. Жиль-Верне. Лих-fyeryapa.
При использовании методики Политано-Лндбеттера формируется дополнительное отверстие в стенке мочевого пузыря, выше и несколько медиальнее первичного. Мочеточник выводится в мочевой пузырь через новое отверстие, перемещается через подслизистый тоннель к изначальному отверстию, в области которого накладывается анастомоз.
604 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
Коэн предложил более простой способ неоимплаитации. при котором мочеточник перемещается через подслизистый тоннель, созданный в направлении контралатерального устья и в сторону дна мочевого пузыря. При необходимости пересадки обоих мочеточников новое отверстие второго мочеточника формируется ниже контралатерального. Методику Коэна предпочтительно использовать при небольшом размере мочевого пузыря с утолщённой стенкой.
Методику Гленна-Андерсона удобно использовать при латеральном расположении УВС. Подслизистый тоннель формируется по направлению к шейке мочевого пузыря.
Методика Жиль-Верне основана на усилении активного компонента антиреф-люксной защиты за счёт удлинения интрамурального отдела. Устья мочєточникое перемещаются к средней линии и подшиваются.
Методика Лих-Грегуара - пример внепузырной коррекции рефлюкса. Посіє рассечения серозного и мышечного слоев мочевого пузыря краниально от устья стенку мочевого пузыря ушивается над мочеточником. Возможно использование лапароскопической техники для внепузырной коррекции рефлюкса.
В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробно; профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводят через 3-6 мес.
При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.
При наличии клапана задней уретры проводят трансуретральную резеюшк створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или формируют цистостому. Решение вопроса о необходимость: дальнейшего дренирования осуществляют после контрольной уретроскопии чере: 10 дней при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.
При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляют в зависимости от типа выявленных нарушений. При гиперактивном мочевом пузыре : нарушенной или сохранённой адаптационной функцией необходимо проведение курса холинолитических препаратов, физиотерапевтических процедур, направленных на улучшение кровоснабжения и снижение тонуса мочевого пузыря. Пр, гипо- или арефлекторном мочевом пузыре необходима стимуляция мочевоп пузыря, проведение периодической катетеризации. При наличии детрузорн:-сфинктерной диссинергии. сопровождающейся симптомами инфравезикальнс-: обструкции, наряду с физиотерапевтическими процедурами возможно применение пудендальной блокады раствором прокаина.
