Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
До настоящего времени экскреторная урография остаётся информативны* методом в диагностике обструкции верхних мочевых путей. Характерная рентгенологическая картина гидронефроза - монетообразное расширение чашечек, расширение лоханки, более выраженное при её внепочечном расположении В большинстве случаев обнаруживают отсутствие контрастирования мочеточник* на всей серии рентгенограмм. Отмечают значительную задержку эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы. Следует отметить, что при выполнении экскреторной урографии больным с подозрением на гидронефроз обязатель-
ОБСТРУКТИВНЫЕ УРОПАТИИ $87
Рме. 34*2. Левосторонний гидронефроз. Отсроченная экскреторная урограмма.
ным считают выполнение отсроченных (через 1-6 ч) рентгеновских снимков для получения чёткой картины на фоне снижения функций почки и большого объёма голлекторной системы (рис. 34*2).
В случае снижения концентрационной и экскреторной функций почек проводят пнфузионную экскреторную урографию. Контрастное вещество из расчёта 2 мл/кг смешивают с таким же количеством 5% раствора декстрозы и вводят внутривенно гсалельно в течение 10-15 мин.
Радионуклеидные методы исследования используют для определения глубины функциональных изменений и наличия резервов при гидронефрозе. Наиболее часто применяют динамическую нефросцинтиграфию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят между гидронефрозом и гид рока* ликозом, характеризующимся стойким расширением чашечек при нормальных размерах лоханки и сохранённой проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента. Заболевание - результат медуллярной дисплазии, сопровождающейся недоразвитием и истончением мозгового вещества почки. Диагностике помогают
588 УРОЛОГИЯ.АНДРОЛОГИЯ
экскреторная урография с выполнением отсроченных снимков и ангиографии ес-кое исследование. При гидрокаликозе почечные артерии сохраняют сегментарное строение, диаметр основных стволов обычный, отмечают обеднение и истончение сосудистого рисунка в участках расположения чашечек.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лоченио
Лечение гидронефроза только оперативное.
Показания. Анатомическое или функциональное препятствие в области лоханочно-мочеточникового сегмента, вызывающее стаз мочи и расширение колле» • торной системы почки.
Противопоказания. Пиелонефрит в стадии обострения, тяжёлая почечні? недостаточность.
Предоперационная подготовка. Санация мочи путём проведения антиба* -териальной терапии. Лечение проводят до полной ликвидации воспалительное процесса или значительного улучшения анализов.
В настоящее время при гидронефрозе используют два вида оперативных вмешательств: резекционные и нерезекционные.
Резекция изменённого участка мочеточника и лоханки
Самой распространённой операцией служит резекция изменённого участ-: мочеточника и лоханки с формированием пиелоуретерального анастомоза (огт«-рация Хайнса-Андерсена-Кучера) (рис. 34-3. см. цв. вклейку).
Техника операции. Проводят люмботомию. Выделяют лоханку и верхи отдел мочеточника, стараясь не выделять почку целиком. При выделении лохак: и верхнего отдела мочеточника следует соблюдать осторожность из-за нали-__ спаек и добавочных сосудов, подходящих к нижнему полюсу почки. Если лоха; ., переполнена мочой, её опорожняют посредством пункции иглой. Мочеточ:-!:. пересекают в косом направлении ниже лоханочно-мочеточникового cervrr-и берут на две держалки. Накладывают пиелостому (пиелостомическую тру' -фиксируют к лоханке кисетным швом). Для создания более широкого анастоу: -между лоханкой и мочеточником последний рассекают в продольном направь нии по противобрыжеечному краю. Анастомоз лучше создавать с использоваьп і: оптического увеличения и прецизионной техники.
Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Фолею
Показания. Высокое отхождение мочеточника, рецидив гидронефроза с ширенной внепочечной частью лоханки.
Техника операции. Люмботомия. После выделения лоханки и мобилизг. . проксимального отдела мочеточника мягкой резиновой полоской, используем: . качестве держалки, мочеточник отводят вверх. Мочеточник и лоханку по ник:-1 поверхности рассекают в виде перевернутой буквы «У» с последующим вшиб: ем полученного треугольного лоскута в противоположный угол разреза. П: дренируют посредством нефро- или пиелостомы в течение 7-10 дней (рис. >— см. цв. вклейку).
Осложнения
Осложнения включают несостоятельность анастомоза, рецидив гидронефрс_
Послеоперационное наблюдение
Больные после реконструктивно-пластических операций нуждаются в постоя:-! диспансерном наблюдении уролога. Поддерживающий курс уросептиков, с черг: ниєм каждые 10 дней, проводят на протяжении 3 мес после выписки из стаїшоі^ Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, протеинурии или микрогемапт _ могут сохраняться на протяжении 3-6 мес после операции. Контроль за аналізі-мочи необходимо осуществлять 1 раз в 10-12 дней на протяжении 6 мес.
ОБСТРУКТИВНЫЕ УРОПАТИИ $89
Для каждого вида обструкции и стадии гидронефроза существуют свои временные границы этапов реабилитации. В случае восстановления уродинамики отметают уменьшение линейных размеров оперированной почки, сокращение чашеч-
