Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Интенсивная терапия в педиатрии 1109
ным симптомам крупа и бывают более выраженными у ослабленного и расстроенного ребенка.
Легкая форма вирусного крупа склонна к самоизлечению, таких летей обычно лечат в амбулаторных условиях 1439\. Дополнительная оксигенация бывает необходимой у детей с ограниченными дыхательными резервами и у подвергшихся охлаждению. Значительная выраженность респираторного дистресса служит показанием для местного применения сосудосуживающих средств, например аэрозолей с эпннефрнном 1440\ (табл. 29.9). Их можно назначать повторно с промежутками 1—2 ч, контролируя нежелательное появление тахикараин. Препарат обладает относительно непродолжительным действием, поэтому симптомы обструкции могут возобновляться после первоначального улучшения. Необходимость в назначении эпннефрнна следует рассматривать как показание к госпитализации ребенка. Согласно принятой в последнее время практике, последующее наблюдение за ребенком продлевают до 2—4 ч после введения эпннефрнна. Если ребенок хорошо себя чувствует н его состояние удовлетворительное, то его отпускают домой, обеспечив соответствующее наблюдение [441-444].
Применение кортикостероидов весьма эффективно устраняет отек дыхательных путей при крупе [445—447]. Опасность, связанная с нх кратковременным использованием, значительно меньше, чем рнск интубации и механической вентиляции. Кортикостероиды, ранее назначавшиеся только в условиях стационара, в настоящее время широко используются н у амбулаторных больных. Дексаметазон парентерально и пе-
I ТАБЛИЦА 2 9.8 І
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КРУПА И ЭПИГЛОТТИТА
Заболеваемость Круп Эпиглоттит
Заболеваемость Весьма частая Более редкая
Место обструкции Подсвязочная об- Надсвязочная об
ласть ласть
Этиологин Вирусная Бактериальная
Возраст 6 мес --- 3 года 2---6 лет
Рецидивиравзиие Весьма характерно Редкое
Возникновение Постепенное (дни) Внезапное (часы)
Прогрессирование Медленное, раз- Быстрое
личное
Положение ребен Может лежать Сидит, склонив
ка шись вперед
Дисфагин Отсутствует Выраженная
Слюнотечение Отсутствует Имеется
Кашель Лаюший Подавленный
Голос Хриплый Приглушенный
Характер дыхания Быстрое, напря Медленное, спо
женное койное
і ТАБЛИЦА 29.9 \ ДОЗИРОВКА АЭРОЗОЛЕЙ ЭПИНЕФРИНА*
0—1 год 0,2 мл 2,25 % раствора
1—3 года 0,3 мл 2,25 % раствор»
3—6 лет 0,4 мл 2,25 % раствора
Старше 6 лет 0,5 мл 2,25 % раствора
'Все указанные дозы разподятся в 2 мл нормального солевого раствора и назначаются е виде аэрозолей.
рорально является наиболее часто назначаемым препаратом этой группы. Тем не менее имеются доказательства столь же эффективного действия будесоннда, применяемого в виде ингаляций [448, 449].
Отдельные пациенты с тяжелыми формами крупа не подоаются описанным формам начальной терапнн, у ннх приходится прибегать к интубации [450]. Введение ЭТТ считается показанным, даже несмотря на ее установку в зоне уже имеющихся воспалительных изменений и на повышенную опасность нарастания отека слизистой трахеи. Саму интубацию в этих ситуациях следует проводить с особой осторожностью, предпочтительно под наркозом. Следует выбирать ЭТТ, способную пройти через связки без усилий. Обычно выбирают трубку с внутренним диаметром 0,5—1 мм, вполне удобную в употреблении н доставляющую минимум неудобств. Особое внимание необходимо уделить длине трубки, так как маленькие трубки могут оказаться н слишком короткими для детей старшего возраста.
После устранения обструкции большинство детей могут дышать самостоятельно, применяют увлажненную газовую смесь с соответствующим содержанием кислорода, предпочтительно в условиях кислородной палатки. Вспомогательная ыеханическая вентиляция проводится лишь по мере необходимости, обычно у больных с выраженной обшей слабостью, ателектазами или поражениями глубоких отделов дыхательных путей. Антибиотики не назначаются прн лечении вирусного крупа и отсутствии признаков бактериальной суперинфекции. Бактериальный трахеит, развивающийся у отдельных пациентов, чаще бывает стафилококковой природы.
Поддерживающая симптоматическая терапия обычно продолжается не менее 72 ч перед тем, как будет предпринята попытка экстубации. Увеличение воздушного просачивания вокруг ЭТТ служит благоприятным симптомом, указывающим на уменьшение отека в дыхательных путях и возможность успешной экстубации. Если же после удаления ЭТТ возобновляется тяжелая обструкция, то реинтубацию трахеи следует прово-
54 36*
1110 Анестезия в педиатрии
дить с особой осторожностью. Повторные попытки экстубацин предпринимают лишь спустя 2—3 дня. Отсутствие успеха в подобных ситуациях служит показанием для трахеостомии.
